南投縣集集鎮武昌宮，原供奉玄天上帝；民國八十八年921大地震時，由於位居震央，宮廟整座倒塌，幸賴信徒在餘震中搶救神像。為保留地震後原貌，作為歷史見證，經地方人士與鎮公所取得共識，保留為地震紀念建築物。往後玄天上帝仍顯化神蹟，據傳鬍鬚日長，虔誠信徒參拜不絕於途。
迄今已七年餘，支持斷垣殘壁的武昌宮不傾倒的力量，是來自上帝公靈驗神威的隔路庇祐嗎？
從民國八十四年開始實施的全民健保，為甚麼岌岌可危還不會倒，靠的是神佛靈界之玄奇力量，醫師民眾扭曲人格的死命支撐？難道只因為近來沒有大地震？最近看診的時候，聽到有家屬要幫病患拿藥，心裡都很掙扎，因為尚未得到明確的答案，不知怎麼處理才不會再錯。
繼上次敬告同業小心開處方給非病患本人，我覺得欠大家一個後續說明與追蹤報導，也歡迎有識之士補充修正。
首先對大眾說明的是，健保局目前規定本人出境或服刑的投保民眾，是不可以使用健保的；如果在國外生病了，要檢附相關就醫証明回國向健保局申請補助，而受刑人必須自費才能就醫。
要向同業再次提醒的是，若您曾親自診治的病患家屬要求代為取藥，如果真的推辭不掉，開一次藥量就好，千萬別同時開立慢性處方箋；因為如果病患身在國外，罰款會乘以三。
如果病患上次是給甲醫師看診並開藥，家屬這次要求你開上次甲醫師的相同處方，請你務必拒絕，因為你從未診治過此病患，否則會因此受罰。
如果家屬陳述病患近來新發生的症狀，要求你調整藥物，請你千萬拒絕，因為你沒有看到病患，不可更改前次用藥，否則會因此受罰。
至於請代領藥物家屬簽切結書的手續，只能防君子不能防小人；如果有心家屬蓄意欺瞞且簽署，不但健保局不會追究他們的責任，醫院立場也不會對病患和家屬採取法律行動，最後倒楣的還是醫師。
因為醫院認為沒人逼你開藥給家屬，這是醫師的個人行為，衛生局或健保局硬栽給你的罪名與罰款，是你自找的，所以要自行負責，告不告病患家屬詐欺就看你是不是有閒有錢。
讀到這裡，也許有人會認為，盲醫師這次被罰了兩萬元，似乎為了錢快抓狂 ...
錯了，事情的發展超出你的想像。
這麼說吧，姑且稱這位病患於某月二十五日回國，出境三年多期間，健保局沒及早發現，以致五位醫師中劍；二十六日他親自到盲醫師門診就醫，病歷有他電腦驗光眼底檢查紀錄，所以盲醫師逃過一劫。
或許你會問，健保局既然有他出入境紀錄，明知眼科就診日病患已返國，為甚麼不調查清楚，就先對醫師砸下雙掛號羅列罪名，要你自己提出證據來，再寬宏大量赦免你。
因為在健保局官員字典裡，沒有＂無罪推定＂這四個字，在他們心目中，醫院醫師都是賊，先大聲宣布 ＂guilty＂表示有在做事，後面你們自己想辦法證明清白。
醫學教育要求醫師巨細靡遺重視人命，醫師終日克服慵懶人性戮力以赴；在健保局朝令夕改便宜行事的操縱下，醫師在神經錯亂前的卑微願望難道只是：請多給我們一些時間看病人寫論文，少一點時間補申覆寫訴狀？
也許你隱約感覺，字裡行間彷彿瞥見 S 或 ㄍ，那鐵定是你的錯覺，我可一個髒字也沒寫。
夢遊人生，屆滿一年，這是我與 VAIO，Cyber-shot，Sony Ericsson 最親密的一年。
氣體網膜固定術（右眼示意圖）
這個方法的好處是手術時間短，眼球僅一針孔的傷口，沒有疼痛感；但手術後需依醫師指示，固定頭部姿勢或坐或趴，至少一至二週。
氣體網膜固定術對於簡單初期的病例，成功率可達八成左右；但對於病情較複雜，或患者無法合作固定頭部姿勢者則不適用，必須選擇鞏膜扣壓術或玻璃體切除術。
向病患與家屬充分解釋後，在麻醉眼藥水的止痛效果下，十分鐘內完成手術，請他趴睡一天，再改成右側躺頭高；待網膜復位後，用雷射把裂孔牢牢封住，第二天就出院了。
氣泡兩個星期後功成身退，門診追蹤一個月，網膜仍緊緊貼著；感謝萬能的天神，賜給氣泡神奇的力量。祈禱他未來的人生，能像這次眼部治療平安順利。
近來柴米油鹽都漲，只有薪水沒調高；所以還願意花小錢整修門面的人是有，但是隆乳手術的台數連續三個月掛零。
整弟問整兄：＂如果女人繼續這樣忍 ㄖㄨˇ 偷生怎麼辦？＂
整兄訓整弟：＂再三個月還沒人來，我們也只能忍 ㄖㄨˇ負重，去學幫死人化妝了。＂
ps. 覺得不好笑的女生請不要生氣喔！因為向來忍 ㄖㄨˇ 偷生，不，負重的盲醫師聽完也沒有生氣喔！
幾天前很慘，收到市政府寄給我的雙掛號信，說我違反醫師法第十一條第一項規定，要罰兩萬元以上十萬元以下罰鍰；而醫院會被回推十萬多點。十天內必須回覆，否則加重罰則。
Bruce Kitchen Garden 位於台北縣新店市車子路137號，以西式蔬食料理為主。
麵與飯的微妙搭配解除了無肉的遺憾，特別的香草天婦羅口感清爽酥脆，嘴裡散發蔬菜清香，特製沾醬使油感瞬間昇華。
完全是開放空間，據說夏天沒冷氣可吹，而微寒秋意讓人依戀著外套；準時報到的環保戰車，來回兩趟親臨現場提醒著饕客，今天家中來不及的例行工作。
瑕不掩瑜，是此行的感想。
今天要在這裡表揚一位孝子，並致上誠摯歉意。
有一位阿伯，因為糖尿病視網膜症，引起玻璃體出血，半年還不吸收；而且近來的超音波檢查，高度懷疑視網膜剝離（現在打這個病名，手依然會抖）。由於視力模糊一直沒改善，每次門診都要求我為他開刀。
可是他不只糖尿病，還有高血壓，腎臟指數的尿素氮 （BUN）已經 50 幾，手術的身體與眼部風險，自然比別人高；但他總是一個人來看門診，所以我要求如果想安排開刀，務必請家屬前來解釋清楚再說。
阿伯說不想麻煩家人，自己了解即可；但我吃過悶虧，仍堅持最後底線。
所以下次門診時，阿伯的大兒子來了，詳細說明病情後，再請他帶阿伯去諮詢腎臟科醫師意見；腎臟科醫師認為阿伯身體情況尚可，所以看好麻醉科術前評估門診後，終於決定住院手術的時間。
手術前一天，阿伯又一個人來辦住院；我問他家屬為何沒陪同，他還是說自己處理就好了；我說如果家屬還有任何疑問，明早八點查房時，請在病房提出。阿伯說：”沒有問題了啦。”
隔天一早，我到病房看阿伯，仍然不見家屬；我問他早上內科降血壓藥吃了沒，他說還沒，所以我找出他的藥，為他倒了杯水，服侍他吞下。最後再問他一次還有不清楚的嗎？他說都明白了。
手術一台台接續，輪到阿伯了，護士把他推進手術室，我正在準備的時候，術前同事說家屬在外面，要求我解釋病情。都什麼節骨眼了，家屬現在才來，雖然心裡嘀咕著，我還是放下手邊工作，走到等候區。
是一位戴著膠框眼鏡，梳著沖天髮型的二十啷噹年輕人，自稱是阿伯的小兒子，劈頭就嗆道：”我爸爸不是老花眼嗎，為什麼要開刀？”
我耐著性子回答：”你父親不是老花眼，他是糖尿病視網膜症，引起玻璃體出血，還有視網膜剝離，所以要開刀。”
他仍不甘示弱：”就是我爸我媽還有我哥都不告訴我，我今天從台北回來，才知道他要開刀。”
我想到今天早上阿伯獨自在病房，還是我幫他弄藥的情景，所以多說了兩句：”平常你要多關心你爸爸，他門診住院都一個人，連藥都差點忘了吃。”
他理直氣壯的反駁：”我有關心他啊！我都買很多藥給他吃。”
我疑惑地問他："你都買什麼藥給他吃？”
他得意地說：”就是健康食品啊！”
我想到阿伯岌岌可危的腎臟功能，又多嘴了：”你爸爸腎臟已經退化得很嚴重，你應該陪他去看專業的醫師，讓他服用醫師處方的藥物，不應該買健康食品給他吃，以免腎臟越來越壞。”
阿伯已經麻醉好在等我了，再重複解釋可能的風險後，我問他兒子還有其他問題嗎，確定沒有後，就走回手術室。
沒想到下午開完第五台的時候，病房護理長在電話中問我，是否與這位家屬有不愉快？因為他回到病房後，對護士抱怨我說他不孝，想去申訴我。
真是天地良心啊，我壓根沒說這兩個字；但為了無限上綱的醫病關係，下刀後我決定去病房找他，把前因後果細訴分明。
可是阿伯仍孤獨一人，閉上雙眼休息；我問他兒子呢？他說走了。
回到護理站詢問，護長說阿伯小兒子聲明，他這次回來，是因為下週要出國旅遊，回家拿護照，才知道老爸要開刀，特別過來醫院探視；現在看老爸已經清醒了，也沒什麼重要事情，所以又回台北了。
所謂大街上罵人，絕不能在小巷裡道歉；千錯萬錯都是我的錯，盲醫師特別於此公開可風孝行，並深自懺悔，今後謹記精神科老師嗯哼點頭微笑鼓勵絕招，再不多嘴。
今天遠在異地打拼的忙弟弟捎來一張 3D 超音波照片，是還在弟妹肚子裡的孩子。（感謝 Skype！）
因為工作繁重的無稽藉口，自己並不是一個稱職的姊姊，許多事都要靠忙姊姊發落。一脈男丁的家族終於期待著新生命，相信父母在天之靈也會感到欣慰吧。
希望弟弟與弟妹身體健康，寶貝平安長大，地球停止暖化，宇宙萬物共存。
簡單幾個字，才發現自己許了好大口氣的心願啊！
有時醫師的工作，就像是設法倒帶，在疾病裡尋找 Rewind 鍵。無論之前如何刀光劍影病入膏肓，輪到了自己手上，背後即使冷風颼颼，就得鼓足餘勇衝鋒陷陣。
譬如因為糖尿病造成視網膜剝離的病患，初次見面右眼就已殘破不堪；此時再追究過去血糖血壓血脂為何控制不良，怎麼不定期作眼部檢查，或及早接受完整雷射治療，都已經太遲。只能扛起重擔，耐著性子，花上比常規手術多十餘倍的時間，讓右眼視網膜接近左眼的模樣。
位於海拔六百多公尺的向天湖雖不大，碧綠無波的湖面，隱藏在稀疏林木之間，若隱若現，有種羞澀的寧靜。沿著向天湖往上，是平坦的步道，兩側林木參天，深吸一口氣，全身沈浸在芬多精的舒暢之中，沿路上的茶樹，五節芒，南瓜，白柚，老師用來做藤條的黃藤，等於是做了一次森間植物的巡禮。
鳳凰花開，驪歌輕唱，又到了各奔前程的時分。
且慢！畢業季節已過，怎麼鳳凰花還怒放得如此惹人惆悵。
外科有位醫師即將離開醫院，另有高就；因為平日待人接物用過都說好，所以開刀房同事為他舉行餞別晚宴，地點在桶仔雞餐廳。
＂什麼？怎麼會選在那種餐廳？＂我想像著眾人依依不捨，欲走還留的悲壯場面，對桶仔與雞仍存有崇高敬意。
＂因為桶仔雞餐廳比較符合他本土的形象。＂護士小姐冷靜地回答。
引申推論，在盲醫師離職前夕，哪一種場所最能襯托出我氣質高雅的酒鬼形象呢？
大概也只有 Piano Bar 了 ：p
在最近一期英國眼科醫學雜誌（British Journal Ophthalmology) ，有關於脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）造成老年性黃斑部病變 （age related macular degeneration) ，目前最好治療方法的整理。
Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration
PDT-V （光動力療法：靜脈注射 Verteporfin 藥物後，再使用689 nm 紅光雷射）適用於：
1. Subfoveal lesions with predominantly classic CNV
2. Occult with no classic CNV with evidence of recent disease progression and a lesion size ≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
3. Juxtafoveal classic CNV so close to the fovea
Anti-angiogenic agents（抑制血管內皮細胞生長因子等藥物）適用於：
1. Subfoveal lesions with any proportion of classic CNV
2. Occult with no classic CNV
3. Juxtafoveal classic CNV so close to the fovea
Pegaptanib: 0.3 mg, 6 weeks, 9 times per year, at least 2 years. 六週眼內注射一次，一年注射九次
* All CNV subtypes
* FA: weeks 30 and 54. 30 及 54周時，再作螢光眼底攝影
* Concomitant use of PDT-V with predominantly classic CNV
* Granted by FDA and EMEA
Ranibzumab: 0.3 or 0.5 mg, monthly, 12 months. 一個月眼內注射一次，一年注射十二次
* Minimally classic or occult CNV
* Predominantly classic CNV
* Ranibzumab combined with PDT-V
可能併發症：（少見）
1. Ocular adverse event: uveitis, endophthalmitis （葡萄膜炎，眼內炎）
2. Non-ocular adverse event: CVA, AMI （中風，心肌梗塞）
Laser photocoagulation 氬氣雷射
1. Well demarcated juxtafoveal CNV
2. Extrafoveal classic CNV
3. 50 % persistent or recurrent CNV within 3 years of therapy
4. Significant and immediate vision loss
治療時需參考一星期內的螢光眼底攝影。
追蹤期間，至少要再作螢光眼底攝影，及檢查最佳矯正視力
。若視力惡化提早回診。
是否常規追蹤 OCT, ICG: 評估中
Choice of therapy 治療的選擇
Extrafoveal classic CNV
* Laser photocoagulation 氬氣雷射
Juxtafoveal classic CNV
* Laser photocoagulation 氬氣雷射
* PDT-V or Pegaptanib or Ranibzumab: So close to fovea; predominantly or minimally classic with occult CNV
Subfoveal lesions
* Predominantly classic CNV
o PDT-V or Pegaptanib or Ranibzumab: Monotherapy for predominantly classic CNV, with or without occult CNV
* Minimally classic CNV
o Pegaptanib: Minimally classic subfoveal CNV of any size
o PDT-V: Small (≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
o Ranibzumab
* Occult with no classic CNV
o Pegaptanib
o PDT-V: with evidence of recent disease progression and a lesion size ≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
o Ranibzumab
CNV and RPED （網膜色素上皮層剝離）
* No treatment recommended. 尚無有效治療
Failure to respond to therapy 何謂治療無效
* Failure to respond to laser photocoagulation
o Angiographic evidence of persistent or recurrent CNV
* Failure to respond to PDT-V
o 3 sessions: morphologically worsening and a decrease in VA 連續作三次仍無作用
* Failure to respond to Pegaptanib
o 3 intravitreal injections. 連續眼內注射三次仍無作用
Combination of therapies 合併治療
* Under investigation 仍在研究中
Discontinuation of therapy 何時停止治療
* Laser photocoagulation
o No leakage
* PDT-V: every 3, 6, 12 months. 每三，六，十二個月評估
o Minimal fluorescein leakage from CNV (<50%>
o Scar-like (fibrosis)
o Minimal or no subretinal fluid on OCT
Ranibzumab 目前台灣已可專案申請使用，Pegaptanib 且等明年。
