Wednesday, November 29, 2006

為甚麼不會倒

南投縣集集鎮武昌宮,原供奉玄天上帝;民國八十八年921大地震時,由於位居震央,宮廟整座倒塌,幸賴信徒在餘震中搶救神像。為保留地震後原貌,作為歷史見證,經地方人士與鎮公所取得共識,保留為地震紀念建築物。往後玄天上帝仍顯化神蹟,據傳鬍鬚日長,虔誠信徒參拜不絕於途。


迄今已七年餘,支持斷垣殘壁的武昌宮不傾倒的力量,是來自上帝公靈驗神威的隔路庇祐嗎?


抑或仰仗寶殿內部扭曲鋼筋與殘破水泥維持的最後平衡?還是只因為近來沒有大地震?

從民國八十四年開始實施的全民健保,為甚麼岌岌可危還不會倒,靠的是神佛靈界之玄奇力量,醫師民眾扭曲人格的死命支撐?難道只因為近來沒有大地震?

凡事皆應先努力,然後才聽天由命。

Monday, November 27, 2006

孰不可忍

最近看診的時候,聽到有家屬要幫病患拿藥,心裡都很掙扎,因為尚未得到明確的答案,不知怎麼處理才不會再錯。

繼上次敬告同業小心開處方給非病患本人,我覺得欠大家一個後續說明與追蹤報導,也歡迎有識之士補充修正。

首先對大眾說明的是,健保局目前規定本人出境或服刑的投保民眾,是不可以使用健保的;如果在國外生病了,要檢附相關就醫証明回國向健保局申請補助,而受刑人必須自費才能就醫。

要向同業再次提醒的是,若您曾親自診治的病患家屬要求代為取藥,如果真的推辭不掉,開一次藥量就好,千萬別同時開立慢性處方箋;因為如果病患身在國外,罰款會乘以三。

如果病患上次是給甲醫師看診並開藥,家屬這次要求你開上次甲醫師的相同處方,請你務必拒絕,因為你從未診治過此病患,否則會因此受罰。

如果家屬陳述病患近來新發生的症狀,要求你調整藥物,請你千萬拒絕,因為你沒有看到病患,不可更改前次用藥,否則會因此受罰。

至於請代領藥物家屬簽切結書的手續,只能防君子不能防小人;如果有心家屬蓄意欺瞞且簽署,不但健保局不會追究他們的責任,醫院立場也不會對病患和家屬採取法律行動,最後倒楣的還是醫師。

因為醫院認為沒人逼你開藥給家屬,這是醫師的個人行為,衛生局或健保局硬栽給你的罪名與罰款,是你自找的,所以要自行負責,告不告病患家屬詐欺就看你是不是有閒有錢。

讀到這裡,也許有人會認為,盲醫師這次被罰了兩萬元,似乎為了錢快抓狂 ...

錯了,事情的發展超出你的想像。

這麼說吧,姑且稱這位病患於某月二十五日回國,出境三年多期間,健保局沒及早發現,以致五位醫師中劍;二十六日他親自到盲醫師門診就醫,病歷有他電腦驗光眼底檢查紀錄,所以盲醫師逃過一劫。

或許你會問,健保局既然有他出入境紀錄,明知眼科就診日病患已返國,為甚麼不調查清楚,就先對醫師砸下雙掛號羅列罪名,要你自己提出證據來,再寬宏大量赦免你。

因為在健保局官員字典裡,沒有"無罪推定"這四個字,在他們心目中,醫院醫師都是賊,先大聲宣布 "guilty"表示有在做事,後面你們自己想辦法證明清白。

醫學教育要求醫師巨細靡遺重視人命,醫師終日克服慵懶人性戮力以赴;在健保局朝令夕改便宜行事的操縱下,醫師在神經錯亂前的卑微願望難道只是:請多給我們一些時間看病人寫論文,少一點時間補申覆寫訴狀?

也許你隱約感覺,字裡行間彷彿瞥見 S 或 ㄍ,那鐵定是你的錯覺,我可一個髒字也沒寫。

Saturday, November 25, 2006

遺世儀式

夢遊人生,屆滿一年,這是我與 VAIO,Cyber-shot,Sony Ericsson 最親密的一年。


感謝白天頂著清醒頭腦探訪的人們,無論來自南半球或北半球,留下深刻的雪泥鴻爪,與我遙遠唱和。

更懸念在靜謐月夜裡,當夢沉睡繁雜思緒暫停時,穿越黑暗透過螢幕微光,與重重心事靠近的朋友。

曾有人對記憶作下註解:我記得我很哀傷,我記得哀傷的樣子,但我忘了為甚麼哀傷。

不願忘記為甚麼歡喜憂傷,於是有這一年。能藉著網絡思路鼓舞或被鼓舞,是值得珍惜的福分。

Thursday, November 23, 2006

神奇的氣泡

上個月有位先生,頭髮稀疏,臉色臘黃,隔著口罩告訴我左眼視力模糊。見他行動自如舉止有禮,我看完病歷後仔細詢問,才知道他是一位年初剛診斷出肺癌,就有肝臟轉移的患者,當時因為無法手術,所以接受化療;最近又發現腦部也有蔓延,由於劇烈的頭痛,剛結束放射治療。

了解這樣的病史,眼科醫師必須排除眼部轉移的可能性,因為眼部惡性腫瘤,最常見的就是身體其他部位癌症的蔓延,第一名就是肺癌,第二名是乳癌。如果真是眼部轉移,大概度不過一年,除非是劇烈疼痛,影響生活品質,否則不作積極的治療。

還好(?),詳細檢查後,發現左眼網膜的顳側上方,有一個小破洞,造成左上部的裂孔性視網膜剝離,而不是腫瘤引起的滲液性視網膜剝離。鬆了一口氣,診斷確定了,接下來該怎麼治療,才能讓他不用太過辛苦,又能解決問題呢?

浩瀚醫療領域中,骨頭折斷了,要打堅硬的鋼釘;心血管阻塞了,考慮上看十萬的支架。在眼科學問裡,氣泡是個奇妙的小玩意,不必花很多錢,卻可以小兵立大功。

針對視網膜剝離初期,情況較為簡單(如破洞小,位於上方,數目少)時可以選擇氣體網膜固定術。主要是將一種可在眼球內膨脹的氣體,注入眼球玻璃體內,利用氣體的表面張力,將裂孔封閉,而網膜下液體可自行吸收,網膜回貼,再利用雷射或冷凍術將網膜固定。

氣體網膜固定術(右眼示意圖)


這個方法的好處是手術時間短,眼球僅一針孔的傷口,沒有疼痛感;但手術後需依醫師指示,固定頭部姿勢或坐或趴,至少一至二週。

氣體網膜固定術對於簡單初期的病例,成功率可達八成左右;但對於病情較複雜,或患者無法合作固定頭部姿勢者則不適用,必須選擇鞏膜扣壓術或玻璃體切除術。

向病患與家屬充分解釋後,在麻醉眼藥水的止痛效果下,十分鐘內完成手術,請他趴睡一天,再改成右側躺頭高;待網膜復位後,用雷射把裂孔牢牢封住,第二天就出院了。

氣泡兩個星期後功成身退,門診追蹤一個月,網膜仍緊緊貼著;感謝萬能的天神,賜給氣泡神奇的力量。祈禱他未來的人生,能像這次眼部治療平安順利。

Wednesday, November 22, 2006

Tuesday, November 21, 2006

整形外科的藍海策略

近來柴米油鹽都漲,只有薪水沒調高;所以還願意花小錢整修門面的人是有,但是隆乳手術的台數連續三個月掛零。

整弟問整兄:"如果女人繼續這樣忍 ㄖㄨˇ 偷生怎麼辦?"

整兄訓整弟:"再三個月還沒人來,我們也只能忍 ㄖㄨˇ負重,去學幫死人化妝了。"


ps. 覺得不好笑的女生請不要生氣喔!因為向來忍 ㄖㄨˇ 偷生,不,負重盲醫師聽完也沒有生氣喔!

Saturday, November 18, 2006

鷹的悲劇

熊鷹又稱赫氏角鷹,是台灣最大居留性猛禽(圖右)。

蛇鵰又稱大冠鷲,是本島第二大的老鷹(圖左)。

徒具通天本領,曾經翱翔雲端追逐朝陽又如何?

無情鐵網交纏下,全淪落為目光呆滯的觀賞性鳥類。


Friday, November 17, 2006

何苦陷人於罪

幾天前很慘,收到市政府寄給我的雙掛號信,說我違反醫師法第十一條第一項規定,要罰兩萬元以上十萬元以下罰鍰;而醫院會被回推十萬多點。十天內必須回覆,否則加重罰則。


原因是四月時有位老伯,明明人在國外;家屬前來醫院幫他拿藥,開處方箋前特別詢問是否出國,還硬說人在家裡。於是為了病患用藥需求與便利,所以開藥單給家屬去領藥。

這位病患家屬欺騙了六位醫師,我是第六個。

於是總是相信病患與家屬的醫師,中箭落馬,含冤莫名,徒呼負負。

如果家屬連醫師也要矇騙,坐在診間辛苦追求正確診斷治療的同業,還能相信誰?

如果決定重罰醫師,家屬與病患不必擔上陷人於罪的首要責任嗎?

如果國人出境時,境管局不能第一時間連線健保局,鎖住IC卡暫停使用,回國後再復效,IC卡與紙卡有何差別?

健保局不能在第一位醫師開處方的第一時間,發現病患已出國,阻止家屬後續犯行,或盡快提醒醫院醫師;非要耗上六個月才能發現此病患曾經出國?難道IC卡的存在只在浪費民脂民膏?

更別提某些明知病患已死亡,還持IC卡到醫療院所拿藥的家屬,不僅構陷不知情良善醫師,還影響大多數臥病在床,真正需要家屬代拿慢性病用藥的患者權益。

我是敝院被指名道姓,茫然奉獻中對人性失去信心的第一號,希望全國醫師對拿藥家屬千萬要小心,我是決定從此關上方便門,不再開處方給非病患本人了。

第一次受騙是愚蠢,第二次上當就是活該了。

Wednesday, November 15, 2006

Close to You


魔幻費洛蒙吸引

穿越時空靠近你

角度配合好運氣

多謝儂俯首願意


Tuesday, November 14, 2006

Be My Friend

「可以作我朋友嗎?」

夜鷺羞澀對白鷺說

翠鳥假意搜尋魚貝

豎起耳朵等待答案


不一會兒

白鷺們飛來

「我們都願意作你的朋友!」

從此夜鷺與白鷺築巢相惜

Monday, November 13, 2006

布佬廚房

Bruce Kitchen Garden 位於台北縣新店市車子路137號,以西式蔬食料理為主。

與飯的微妙搭配解除了無肉的遺憾,特別的香草天婦羅口感清爽酥脆,嘴裡散發蔬菜清香,特製沾醬使油感瞬間昇華。

完全是開放空間,據說夏天沒冷氣可吹,而微寒秋意讓人依戀著外套;準時報到的環保戰車,來回兩趟親臨現場提醒著饕客,今天家中來不及的例行工作。

瑕不掩瑜,是此行的感想。

Friday, November 10, 2006

二十五孝

今天要在這裡表揚一位孝子,並致上誠摯歉意。

有一位阿伯,因為糖尿病視網膜症,引起玻璃體出血,半年還不吸收;而且近來的超音波檢查,高度懷疑視網膜剝離(現在打這個病名,手依然會抖)。由於視力模糊一直沒改善,每次門診都要求我為他開刀。

可是他不只糖尿病,還有高血壓,腎臟指數的尿素氮 (BUN)已經 50 幾,手術的身體與眼部風險,自然比別人高;但他總是一個人來看門診,所以我要求如果想安排開刀,務必請家屬前來解釋清楚再說。

阿伯說不想麻煩家人,自己了解即可;但我吃過悶虧,仍堅持最後底線。

所以下次門診時,阿伯的大兒子來了,詳細說明病情後,再請他帶阿伯去諮詢腎臟科醫師意見;腎臟科醫師認為阿伯身體情況尚可,所以看好麻醉科術前評估門診後,終於決定住院手術的時間。

手術前一天,阿伯又一個人來辦住院;我問他家屬為何沒陪同,他還是說自己處理就好了;我說如果家屬還有任何疑問,明早八點查房時,請在病房提出。阿伯說:”沒有問題了啦。”

隔天一早,我到病房看阿伯,仍然不見家屬;我問他早上內科降血壓藥吃了沒,他說還沒,所以我找出他的藥,為他倒了杯水,服侍他吞下。最後再問他一次還有不清楚的嗎?他說都明白了。

手術一台台接續,輪到阿伯了,護士把他推進手術室,我正在準備的時候,術前同事說家屬在外面,要求我解釋病情。都什麼節骨眼了,家屬現在才來,雖然心裡嘀咕著,我還是放下手邊工作,走到等候區。

是一位戴著膠框眼鏡,梳著沖天髮型的二十啷噹年輕人,自稱是阿伯的小兒子,劈頭就嗆道:”我爸爸不是老花眼嗎,為什麼要開刀?”

我耐著性子回答:”你父親不是老花眼,他是糖尿病視網膜症,引起玻璃體出血,還有視網膜剝離,所以要開刀。”

他仍不甘示弱:”就是我爸我媽還有我哥都不告訴我,我今天從台北回來,才知道他要開刀。”

我想到今天早上阿伯獨自在病房,還是我幫他弄藥的情景,所以多說了兩句:”平常你要多關心你爸爸,他門診住院都一個人,連藥都差點忘了吃。”

他理直氣壯的反駁:”我有關心他啊!我都買很多藥給他吃。”

我疑惑地問他:"你都買什麼藥給他吃?”

他得意地說:”就是健康食品啊!”

我想到阿伯岌岌可危的腎臟功能,又多嘴了:”你爸爸腎臟已經退化得很嚴重,你應該陪他去看專業的醫師,讓他服用醫師處方的藥物,不應該買健康食品給他吃,以免腎臟越來越壞。”

阿伯已經麻醉好在等我了,再重複解釋可能的風險後,我問他兒子還有其他問題嗎,確定沒有後,就走回手術室。

沒想到下午開完第五台的時候,病房護理長在電話中問我,是否與這位家屬有不愉快?因為他回到病房後,對護士抱怨我說他不孝,想去申訴我。

真是天地良心啊,我壓根沒說這兩個字;但為了無限上綱的醫病關係,下刀後我決定去病房找他,把前因後果細訴分明。

可是阿伯仍孤獨一人,閉上雙眼休息;我問他兒子呢?他說走了。

回到護理站詢問,護長說阿伯小兒子聲明,他這次回來,是因為下週要出國旅遊,回家拿護照,才知道老爸要開刀,特別過來醫院探視;現在看老爸已經清醒了,也沒什麼重要事情,所以又回台北了。

所謂大街上罵人,絕不能在小巷裡道歉;千錯萬錯都是我的錯,盲醫師特別於此公開可風孝行,並深自懺悔,今後謹記精神科老師嗯哼點頭微笑鼓勵絕招,再不多嘴。

Wednesday, November 08, 2006

弟弟的孩子

今天遠在異地打拼的忙弟弟捎來一張 3D 超音波照片,是還在弟妹肚子裡的孩子。(感謝 Skype!)
因為工作繁重的無稽藉口,自己並不是一個稱職的姊姊,許多事都要靠忙姊姊發落。一脈男丁的家族終於期待著新生命,相信父母在天之靈也會感到欣慰吧。

希望弟弟與弟妹身體健康,寶貝平安長大,地球停止暖化,宇宙萬物共存。

簡單幾個字,才發現自己許了好大口氣的心願啊!

Tuesday, November 07, 2006

Rewind

有時醫師的工作,就像是設法倒帶,在疾病裡尋找 Rewind 鍵。無論之前如何刀光劍影病入膏肓,輪到了自己手上,背後即使冷風颼颼,就得鼓足餘勇衝鋒陷陣。

譬如因為糖尿病造成視網膜剝離的病患,初次見面右眼就已殘破不堪;此時再追究過去血糖血壓血脂為何控制不良,怎麼不定期作眼部檢查,或及早接受完整雷射治療,都已經太遲。只能扛起重擔,耐著性子,花上比常規手術多十餘倍的時間,讓右眼視網膜接近左眼的模樣。

右眼嚴重的視網膜剝離



同一天左眼的眼底相片


如同賺人熱淚的愛情倫理悲喜劇,無論最後男子人海浮沉大扺挨夠風霜,女人飽受折磨多麼歷盡悽涼,心裡總是會揚起最初的活潑嫛婗兩小無猜,用臉上總是掛著天真無邪相視而笑的回憶來昇華受苦心神。錄影帶或光碟 REWIND 多次還是畫質清晰,但人生終究不是作戲,世間的歷練難免在心頁留下皺痕,更何況僥倖回貼的視網膜,想重現年輕時的光潔剔透難矣。


任何美景的捕捉,趕在頂級鏡頭超高畫素相機之前的,是人們無可替代的雙眼。視網膜醫師願與病患共同努力追求的,不就是那道光嗎?曙光或許時常被烏雲遮蔽,忽隱忽現又不總是操之在我。但萬丈光芒突破雲層齊發之時,暖和著漫長努力疲憊等待的靈魂。

Saturday, November 04, 2006

向天湖


位於海拔六百多公尺的向天湖雖不大,碧綠無波的湖面,隱藏在稀疏林木之間,若隱若現,有種羞澀的寧靜。沿著向天湖往上,是平坦的步道,兩側林木參天,深吸一口氣,全身沈浸在芬多精的舒暢之中,沿路上的茶樹,五節芒,南瓜,白柚,老師用來做藤條的黃藤,等於是做了一次森間植物的巡禮。


可以作掃帚的五節芒


原來白柚是長在樹上


南瓜的花與葉


圓滾可愛的茄子


不論是親者痛,仇者快,相信大家最近心裡都不平靜吧?且讓我們調整呼吸,重新體驗台灣山林之美。

Thursday, November 02, 2006

夢幻惜別會

鳳凰花開,驪歌輕唱,又到了各奔前程的時分。

且慢!畢業季節已過,怎麼鳳凰花還怒放得如此惹人惆悵。

外科有位醫師即將離開醫院,另有高就;因為平日待人接物用過都說好,所以開刀房同事為他舉行餞別晚宴,地點在桶仔雞餐廳。

"什麼?怎麼會選在那種餐廳?"我想像著眾人依依不捨,欲走還留的悲壯場面,對桶仔與雞仍存有崇高敬意。

"因為桶仔雞餐廳比較符合他本土的形象。"護士小姐冷靜地回答。

引申推論,在盲醫師離職前夕,哪一種場所最能襯托出我氣質高雅的酒鬼形象呢?

大概也只有 Piano Bar 了 :p

Wednesday, November 01, 2006

歐洲視網膜醫師的觀點

在最近一期英國眼科醫學雜誌(British Journal Ophthalmology) ,有關於脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization)造成老年性黃斑部病變 (age related macular degeneration) ,目前最好治療方法的整理。

Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration

PDT-V (光動力療法:靜脈注射 Verteporfin 藥物後,再使用689 nm 紅光雷射)適用於:

1. Subfoveal lesions with predominantly classic CNV
2. Occult with no classic CNV with evidence of recent disease progression and a lesion size ≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
3. Juxtafoveal classic CNV so close to the fovea

Anti-angiogenic agents(抑制血管內皮細胞生長因子等藥物)適用於:

1. Subfoveal lesions with any proportion of classic CNV
2. Occult with no classic CNV
3. Juxtafoveal classic CNV so close to the fovea

Pegaptanib: 0.3 mg, 6 weeks, 9 times per year, at least 2 years. 六週眼內注射一次,一年注射九次

* All CNV subtypes
* FA: weeks 30 and 54. 30 及 54周時,再作螢光眼底攝影
* Concomitant use of PDT-V with predominantly classic CNV
* Granted by FDA and EMEA


Ranibzumab: 0.3 or 0.5 mg, monthly, 12 months. 一個月眼內注射一次,一年注射十二次

* Minimally classic or occult CNV
* Predominantly classic CNV
* Ranibzumab combined with PDT-V

可能併發症:(少見)

1. Ocular adverse event: uveitis, endophthalmitis (葡萄膜炎,眼內炎)
2. Non-ocular adverse event: CVA, AMI (中風,心肌梗塞)


Laser photocoagulation 氬氣雷射

1. Well demarcated juxtafoveal CNV
2. Extrafoveal classic CNV
3. 50 % persistent or recurrent CNV within 3 years of therapy
4. Significant and immediate vision loss


治療時需參考一星期內的螢光眼底攝影。

追蹤期間,至少要再作螢光眼底攝影,及檢查最佳矯正視力
。若視力惡化提早回診。

是否常規追蹤 OCT, ICG: 評估中


Choice of therapy 治療的選擇

Extrafoveal classic CNV

* Laser photocoagulation 氬氣雷射

Juxtafoveal classic CNV

* Laser photocoagulation 氬氣雷射
* PDT-V or Pegaptanib or Ranibzumab: So close to fovea; predominantly or minimally classic with occult CNV

Subfoveal lesions

* Predominantly classic CNV

o PDT-V or Pegaptanib or Ranibzumab: Monotherapy for predominantly classic CNV, with or without occult CNV

* Minimally classic CNV

o Pegaptanib: Minimally classic subfoveal CNV of any size
o PDT-V: Small (≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
o Ranibzumab

* Occult with no classic CNV

o Pegaptanib
o PDT-V: with evidence of recent disease progression and a lesion size ≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
o Ranibzumab


CNV and RPED (網膜色素上皮層剝離)

* No treatment recommended. 尚無有效治療


Failure to respond to therapy 何謂治療無效

* Failure to respond to laser photocoagulation
o Angiographic evidence of persistent or recurrent CNV

* Failure to respond to PDT-V
o 3 sessions: morphologically worsening and a decrease in VA 連續作三次仍無作用

* Failure to respond to Pegaptanib
o 3 intravitreal injections. 連續眼內注射三次仍無作用


Combination of therapies 合併治療

* Under investigation 仍在研究中


Discontinuation of therapy 何時停止治療

* Laser photocoagulation
o No leakage

* PDT-V: every 3, 6, 12 months. 每三,六,十二個月評估

o Minimal fluorescein leakage from CNV (<50%>
o Scar-like (fibrosis)
o Minimal or no subretinal fluid on OCT


Ranibzumab 目前台灣已可專案申請使用,Pegaptanib 且等明年。