Thursday, March 29, 2007

良人

醫師解釋病情,應該言無不盡全盤托出,還是為了顧全大局,將一些話留在嘴邊?

一位中年婦女,因為右眼網膜剝離,兩個月前,來到我手裡。

翻閱病歷,約莫半年前,她被丈夫打了,不僅身上有傷,右眼也嚴重紅腫淤青;送來急診後,外科醫師還照會了眼科,根據同事的診察紀錄,當時沒有網膜剝離。

眼部外傷造成的網膜剝離,有時是肇因於網膜逐漸壞死潰爛(retinal necrosis)形成的不規則網膜裂孔(irregular breaks);所以經常不會當場發生,必須追蹤觀察一段時間。

我看著陪她來的先生,夫妻應該合好了吧;我把這次網膜剝離可能與之前眼睛鈍傷有關的話,硬生生吞了回去。

動了鞏膜扣壓手術,一個多月以來,網膜都復位良好,視力也逐漸進步。可是昨天她回診,才坐下就說這兩天忽然又看不到了。

視網膜醫師最害怕的惡夢之一發生了:增殖性玻璃體視網膜病變!(proliferative vitreoretinopathy)

外傷會使視網膜色素上皮細胞增生的活性增加,更提高增殖性玻璃體視網膜病變的機率,是網膜手術復位後再次網膜剝離的主因。

一旦惡夢成真,必須進行玻璃體切除術,將網膜上纖維膜剝除,甚至還必須網膜切開或切除,矽油填充,鞏膜環扣等才能搶救。

心情再沮喪,還是要戮力面對;她聽到還要再次手術,非常難過,但仍信任我,決定交給我處理。

但先生開口了:「妳不用再開了,讓這眼瞎了就算了!」

她聽到這話眼淚就飆了出來:「你這個人怎麼這樣?怎麼會這麼講?」

我很錯愕,考慮要不要說明其實她網膜剝離複雜的病情可能與上次家暴有關,但氣氛很詭譎,還是沒說出口。

到了手術室,她還沒睡著呢,術前準備區的護士打電話進來,轉達她的丈夫說還有事情要辦,堅持要離開;護士留他不成,只好請他留下手機號碼,他走了。

我請護士告訴他病患全身麻醉手術過程中,家屬必須留在醫院以防突發狀況,太遲了,他走遠了。

良人者,所仰望而終身也。今若此!我錯過明白告知的黃金時機,成了幫兇。

Sunday, March 25, 2007

網膜剝離三兄弟

請問,高度近視是否為視網膜剝離危險因子?
所謂過度疲勞是張眼就算,還是眼球的各條肌肉用力才算?
預防是有效的?雷射的效果有時效嗎?是否有可能要重複作?


視網膜剝離主要分三種

裂孔性,牽引性,滲出性。這裡主要討論裂孔性視網膜剝離。


裂孔性視網膜剝離三大危險因子

高度近視(六百度以上),家族中有裂孔性視網膜剝離病史,眼球外傷或曾接受過眼部手術。


造成裂孔性視網膜剝離三要件

第一要有視網膜裂孔,第二要有拉力使裂孔掀開,第三要有水分滲入裂孔下使網膜剝離。


為什麼會形成視網膜裂孔

玻璃體位於水晶體後面,前方被睫狀體,後方被網膜所包圍。佔眼球內腔五分之四的容積,可保持眼球的形狀,是由一種無色透明的半流動性凝膠所組成。


人類眼球在年輕時,玻璃體與網膜十分靠近,但只在視神經處和週邊網膜等處有緊密附著,而其他部分祇是接觸而已。

一般年過四十歲,玻璃體會產生液化現象,也就是從原來整體的膠狀物質中,出現液態的水份。但高度近視者,因為眼軸前後徑增長,此玻璃體液化現象會提早發生。

由於水份的滲入,會使原先接觸在網膜表面的玻璃體向眼球前方移動,本來只是些微接觸的部分可以直接往前,但對於玻璃體緊密附著的週邊網膜就會造成牽扯,拉出視網膜裂孔。


使視網膜裂孔掀開的拉力從何而來

還黏在視網膜裂孔邊緣的玻璃體束,因為其餘的玻璃體向前,就會產生使裂孔掀開的拉力。

此外,近距離工作時,睫狀體處於收縮緊張狀態,也會加強玻璃體對視網膜的牽扯。


滲入視網膜裂孔下的水分從何而來

玻璃體液化後,從原來膠狀物質中,出現液態水份;其餘為睫狀體所分泌的房水。


為什麼高度近視是視網膜剝離危險因子?

因為高度近視者眼軸前後徑增長,玻璃體更容易拉扯到視網膜,也提早發生玻璃體液化現象。此外,如同氣球越吹越大時,氣球壁會變薄而破裂;眼球越拉長,週邊視網膜也越可能早期退化及破洞。


看遠還是看近容易使眼睛疲勞

目視遠方時,睫狀體可以放鬆,六條眼外肌肉向外散開,瞳孔在自然狀態下些微放大,對眼球來說是鬆弛的。所以長時間近距離工作中,每三十分鐘應該望遠凝視,轉動眼球,或閉目養神。


預防是有效的?雷射的效果有時效嗎?是否有可能要重複作?

散大瞳孔詳細檢查後,若確定視網膜無病變,不需使用雷射光凝固治療預防視網膜剝離。但如果發現周邊視網膜已有格子狀變性,或剛形成的視網膜裂孔,則必須儘早接受雷射光凝固治療,以防止其進展成視網膜剝離。

針對同一病灶,除非視網膜裂孔擴大,否則雷射通常不需重複作;但原先正常的視網膜,隨著人體必經的衰老,還是有可能出現新的格子狀變性或視網膜裂孔,所以高危險群必須至少半年一次定期散大瞳孔檢查,以早期發現早期治療。

因為雷射治療沒有開放性傷口,過程也不甚痛苦;如果拖到視網膜剝離,落得眼科醫師刀刃相向,為時晚矣。

兄弟同心,其力斷金;兄弟鬩牆,禍害無窮。好聚好散,還是朋友;切莫翻臉,兩敗俱傷。

Wednesday, March 21, 2007

眼底的傷口

誘禍 (Don’t Tell) (La Bestia Nel Cuore,心中的野獸)

傷口是這樣的,有的在表面猙獰嚇人,有的在心底恍然無物。表淺的當場血濺五步,但癒合後不留痕跡;深切的傷也許伊始只是小小的口子,時間一久不刻意找疤痕淡了,季節變換還是隱隱作痛。

裂孔性視網膜剝離(rhegmatogenous retinal detachment)的高危險群包括近視患者,尤其是五佰度到九佰度之間的人最容易發生,如果同時伴有周邊網膜之格子狀變性 (lattice degeneratian),瀰漫性脈絡膜視網膜萎縮 (diffuse chorioretinal atrophy),玻璃體變性 (vitreous degeneratian), 和玻璃體剝離 (posterior vitreous detachment),白內障術後,或曾做過雷射後囊切開術,亦會增加網膜剝離的機率。

右上方為視網膜裂孔造成的視網膜剝離)

在周邊網膜的大破洞對視力的殺傷力,有時反而不及較小的黃斑部裂孔(macular hole)。因為黃斑部位於視網膜中央,是影響視力的最重要構造,任何黃斑部的病變都會引起視力急劇下降,中心視野絕對暗點,看東西扭曲變形等症狀。

(正中間的圓形小孔為黃斑部裂孔)

黃斑部裂孔是指視網膜中心部位產生一個圓形的破洞。臨床上較常見的是沒有明確病因的原發性黃斑部裂孔,可能由玻璃體的皺縮凝聚對黃斑部切線方向的拉扯引起;少數與眼部曾經外傷相關。

尚未發生網膜剝離的周邊視網膜變性和裂孔可以用雷射光凝固(laser photocoagulation)處理。如果已經產生視網膜剝離,則可施行鞏膜扣壓術 (scleral buckling),空氣填充術 (pneumatic retinopexy),或玻璃體切除術 (vitrectomy) 等手術治療。

但黃斑部裂孔所產生的視網膜剝離很難用鞏膜扣壓術治療,必須利用空氣填充術,或玻璃體切除術輔以氣液交流術,病人手術後必須趴臥一段時間,待空氣吸收後,再檢查視網膜是否已經完全復位。

預防重於治療,為了防範視網膜剝離的發生,必須定期散大瞳孔做周邊視網膜之檢查,若發現高危險因子 (如周邊網膜之格子狀變性、視網膜裂孔),宜儘早接受雷射治療,以避免疾病惡化。至於眼睛平常之保養,應攝取足量蔬菜水果,確實眼部防曬,避免過度疲勞及激烈撞擊。

在1920年以前,視網膜剝離為不治之症,病眼最後必定以失明收場。以目前的醫療技術,約八成視網膜剝離患者一次手術後可使視網膜復位。但有些病患需接受第二次手術,甚至多次手術。雖然最終手術成功率約九成,但意謂著約一成的患者即使多次手術後依然失明,甚至眼球萎縮。

即使手術一次成功,指的是藉由手術使網膜復位,不代表視力能夠恢復原有水準,有時網膜雖已成功復位,視力卻僅能稍微改善,甚至完全沒進步。眼底的傷口某日發生了,視網膜科醫師只能盡全力搶救,要恢復原有光滑皎潔的網膜實難矣。

眼底的傷口外觀難以察覺,卻影響眼光視野甚鉅;如同陳舊但深刻的傷,也許時間久了疤痕淡去,仍牽扯著向前的腳步。

Sunday, March 18, 2007

圖片!真相?

"沒圖沒真相,有圖有真相"

傳媒指證歷歷言之鑿鑿


惡水何處?魚從何來?


照片中的影像容或"真實",

但並非圖片就能詮釋真相。

Thursday, March 15, 2007

超完美嬌妻

週日參加高感光A級繞射多焦點黃色人工水晶體的認證課程,休息時間照例與同業們交換醫學新知與互吐執業苦水。

剛好都是在醫院上班,面對衛生署評鑑與健保局斷頭內外交逼,談到醫師七扣八退的薪資,署立醫院主任級醫師開示:

「我都對我太太說不可以買名牌包包,因為相對於我現在的薪水,買名牌包包就是過度消費,所以我太太都不買名牌包包。」

醫學中心級主治醫師補充:

「對!我也對我太太說化妝品是奢侈品,所以我太太出門都不化妝!」

有妻如此,夫復何求?盲醫師除了竭誠敬佩,不敢有進一步評論。

Tuesday, March 13, 2007

舊地重遊


堆積崩壞

潮汐輪迴

抱柱浪花

不捨沙灘

Saturday, March 10, 2007

嬌貴的公主

安徒生童話故事裡,真正嬌貴的公主才能感覺到20層床墊和20條鵝毛被下的一顆小碗豆;可以想見公主用纖纖玉指托著腮,細著輕柔嗓音,嬌嗔訴說自己非什麼特殊料理不食。

某天有同學送給哥哥兩顆棉桿竹節蟲的卵,放在昆蟲箱裡,等候卵孵化時。

終於綠色略帶透明的若蟲孵出了,哥哥在舅舅家找到了番石榴葉,仔細洗淨吸乾水分,恭請蟲兒,但牠不肯吃。

或許是基因庫殘存著對伸展枝枒的記憶,哥哥查書後在校園中發現了樟樹,刻意保留著枝葉完整,像媽媽逗著孩子巴望寶寶多吃一口,輕手把蟲兒移到葉上,若蟲還是不吃。


這樣絕食明志兩天,眼看蟲兒活不了;向鄰居討來玫瑰葉子,等待奇蹟出現。只見牠蓮步輕移,咬下了生命中第一口食物。

我開車尋了三家花店,聲明要沒灑農藥葉片幼嫩的玫瑰;老闆帶著我繞過鮮豔錦簇的花海,到後面的花圃裡,選定一株花苞未萌初發新葉的盆栽。

老闆狐疑問我為什麼不要賣相美麗的盛開花朵,我靦腆回答是要餵蟲的。

「那妳得用有機肥料才可以,要給蟲兒吃的不能用化學肥料!」老闆認真地指導。二話不說除了綠葉盆栽外,又買了包標示保證是海鳥排泄物的天然肥料。


蟲兒在玫瑰葉叢中好活潑啊,一會兒就嚼了半個圓;我們看得出了神,想到多日折騰總算讓蟲兒不致死在家裡,暫時放下一顆心。

蟲兒寧可餓死也只吃有機肥料栽培的玫瑰嫩葉,真是竹節蟲界的嬌貴公主,這事千萬別讓小王子知道。

Wednesday, March 07, 2007

最後四天


2007台灣燈會(Taiwan Lantern Festival)設置在嘉義縣故宮南院亞洲文化藝術園區,主體燈幕展現此次燈會主題。由於此次燈會由嘉義縣主辦,以阿里山最著名的日出為題,以金黃色系的放射狀漸層燈點裝置。


台灣山豬迎新春』主燈設計理念:以「風調雨順」為主題,象徵台灣風調雨順,五穀豐登,六畜興旺,國運昌隆。


山豬尾巴設計,以小元寶造型收尾,象徵財富聚集;背面則以簡單線條勾勒出許多可愛小豬的圖樣。


主燈總高度達18公尺(主燈主體高度約14公尺,八卦基座高度約4公尺),總重量超過20公噸,燈體以不銹鋼沖孔板雕塑外型。


目不暇給的各色花燈,特別鍾情美麗的鄒族少女;想要一親芳澤,珍惜最後四天。

Tuesday, March 06, 2007

車埕印象

車埕位於南投縣水里鄉明潭壩頂下方,是鐵路集集支線的終點。全長 29.7公里的集集線是台鐵支線中最長的一條,起點是二水,終點站就是車埕。

所謂集集懷舊之旅,被人潮簇擁得太熱鬧了,遊客稀落的車埕更能挑弄思古幽情。


這樣的寧靜安適,沒有幾分鐘好光景。拼觀光的國樂演奏,喧騰鑼鼓使張合的嘴如默劇般無聲,只能效法緘口苦行僧踅著周圍;走到無人的速寫攤位前,原來畫家就是樂團的指揮,真是多才多藝。

以後看門診中如果 blogging 靈感來了,臨走前盲醫師也要留張寫意紙條附庸風雅一番。


車埕社區結合鐵道文化與木材工業,開發出木製生活用具,及木桶型鐵路便當盒。買張木頭板凳,來桶排骨便當,證明到此一遊,也算聊表支持同胞心意。


本文所附照片皆依攝影時序排列,愛豬人士大可放心,五臟廟內的酥脆排骨,與這隻好命麝香豬概無相關 :)

Saturday, March 03, 2007

瓊漿玉液

昨天我手中握著一瓶藥劑,清澈無色的液體總量 0.3 毫升,要價將近台幣六萬元(不是盧布)。

在被賦予使用這瓶藥劑的資格之前,必須先獲得病患書面同意,準備妥當多份申請書,與藥政處的公文往返,以及忙碌工作中無暇覺察的等待。

終於被核准使用,再次與家屬聯絡說明,姊姊囑咐我不要讓罹病的妹妹知道這藥的價格,否則她會不願家人花錢而放棄治療,我明白她對妹妹的用心也就遵辦。

約定好手術時間,請藥劑科緊急專案採購藥品,開立藥單給家屬批價領藥,總算我手中握著這瓶量少卻昂貴的藥,據稱是方圓兩百里內使用的第一瓶(消息來源是藥廠業務代表)。

藥盒中附上一支 1 毫升針筒,一個 5 微米過濾針頭;我將空針與針頭組合好,插入消毒好的藥瓶橡皮頭開始抽藥,經歷百戰的雙手雖不會顫抖,心底還是掛著絶不能有任何閃失的忐忑。

模擬國稅局的精神,抽乾瓶內所有藥劑,除去殘存在過濾針頭中的部分,剩餘 0.25 毫升,換上 27 號無菌針頭排掉空氣,最後要注射進入眼球的是 0.05 毫升,也就是 0.5 毫克。

因為已經在腦中排練無數回了,眼內注射的手術很順利,今早病患回來檢查,沒有嚴重發炎或細菌感染的現象,視力居然已經進步了兩行。

真正寶貴的不只是價格高昂的藥物本身,沒有病家與醫師的互信,親屬對患者的支持,再好的藥物也無法單獨發揮它最大的功效,家人的關愛更是甘美的漿汁。

Friday, March 02, 2007

Thursday, March 01, 2007

正港台灣味

在健保分級制度下,醫院必須接受診所醫師的轉診,大多數是進一步診斷治療,有時候是安排檢查,再請病患帶報告回去給原醫師。

轉診醫師通常會交給病患一張正式的兩聯轉診單,請病患帶來醫院;但偶爾只有一張字條,上面註明希望我們安排的檢查。

在此敬告大眾,接受轉診時,最好要索取正式轉診單,並記得帶去醫院掛號,這樣可以減少當次門診的部分負擔。

轉診到眼科的病患,對方醫師通常會要求安排螢光眼底攝影,或野檢查。

前天收到一張外院內科醫師的紙條,是這麼寫的:

”請安排野檢查。”

不要逼問我這到底出自哪位正港醫師手筆,盲醫師全身上下毫無過人之處,就是口風最緊。