良人

醫師解釋病情，應該言無不盡全盤托出，還是為了顧全大局，將一些話留在嘴邊？

一位中年婦女，因為右眼網膜剝離，兩個月前，來到我手裡。

翻閱病歷，約莫半年前，她被丈夫打了，不僅身上有傷，右眼也嚴重紅腫淤青；送來急診後，外科醫師還照會了眼科，根據同事的診察紀錄，當時沒有網膜剝離。

眼部外傷造成的網膜剝離，有時是肇因於網膜逐漸壞死潰爛（retinal necrosis）形成的不規則網膜裂孔（irregular breaks）；所以經常不會當場發生，必須追蹤觀察一段時間。

我看著陪她來的先生，夫妻應該合好了吧；我把這次網膜剝離可能與之前眼睛鈍傷有關的話，硬生生吞了回去。

動了鞏膜扣壓手術，一個多月以來，網膜都復位良好，視力也逐漸進步。可是昨天她回診，才坐下就說這兩天忽然又看不到了。

視網膜醫師最害怕的惡夢之一發生了：增殖性玻璃體視網膜病變！(proliferative vitreoretinopathy)

外傷會使視網膜色素上皮細胞增生的活性增加，更提高增殖性玻璃體視網膜病變的機率，是網膜手術復位後再次網膜剝離的主因。

一旦惡夢成真，必須進行玻璃體切除術，將網膜上纖維膜剝除，甚至還必須網膜切開或切除，矽油填充，鞏膜環扣等才能搶救。

心情再沮喪，還是要戮力面對；她聽到還要再次手術，非常難過，但仍信任我，決定交給我處理。

但先生開口了：「妳不用再開了，讓這眼瞎了就算了！」

她聽到這話眼淚就飆了出來：「你這個人怎麼這樣？怎麼會這麼講？」

我很錯愕，考慮要不要說明其實她網膜剝離複雜的病情可能與上次家暴有關，但氣氛很詭譎，還是沒說出口。

到了手術室，她還沒睡著呢，術前準備區的護士打電話進來，轉達她的丈夫說還有事情要辦，堅持要離開；護士留他不成，只好請他留下手機號碼，他走了。

我請護士告訴他病患全身麻醉手術過程中，家屬必須留在醫院以防突發狀況，太遲了，他走遠了。

良人者，所仰望而終身也。今若此！我錯過明白告知的黃金時機，成了幫兇。

網膜剝離三兄弟

請問，高度近視是否為視網膜剝離危險因子？
所謂過度疲勞是張眼就算，還是眼球的各條肌肉用力才算？
預防是有效的？雷射的效果有時效嗎？是否有可能要重複作？

視網膜剝離主要分三種：

裂孔性，牽引性，滲出性。這裡主要討論裂孔性視網膜剝離。


裂孔性視網膜剝離的三大危險因子：

高度近視（六百度以上），家族中有裂孔性視網膜剝離病史，眼球外傷或曾接受過眼部手術。


造成裂孔性視網膜剝離的三要件：

第一要有視網膜裂孔，第二要有拉力使裂孔掀開，第三要有水分滲入裂孔下使網膜剝離。


為什麼會形成視網膜裂孔？

玻璃體位於水晶體後面，前方被睫狀體，後方被網膜所包圍。佔眼球內腔五分之四的容積，可保持眼球的形狀，是由一種無色透明的半流動性凝膠所組成。


人類眼球在年輕時，玻璃體與網膜十分靠近，但只在視神經處和週邊網膜等處有緊密附著，而其他部分祇是接觸而已。

一般年過四十歲，玻璃體會產生液化現象，也就是從原來整體的膠狀物質中，出現液態的水份。但高度近視者，因為眼軸前後徑增長，此玻璃體液化現象會提早發生。

由於水份的滲入，會使原先接觸在網膜表面的玻璃體向眼球前方移動，本來只是些微接觸的部分可以直接往前，但對於玻璃體緊密附著的週邊網膜就會造成牽扯，拉出視網膜裂孔。


使視網膜裂孔掀開的拉力從何而來？

還黏在視網膜裂孔邊緣的玻璃體束，因為其餘的玻璃體向前，就會產生使裂孔掀開的拉力。

此外，近距離工作時，睫狀體處於收縮緊張狀態，也會加強玻璃體對視網膜的牽扯。


滲入視網膜裂孔下的水分從何而來？

玻璃體液化後，從原來膠狀物質中，出現液態水份；其餘為睫狀體所分泌的房水。


為什麼高度近視是視網膜剝離危險因子？

因為高度近視者眼軸前後徑增長，玻璃體更容易拉扯到視網膜，也提早發生玻璃體液化現象。此外，如同氣球越吹越大時，氣球壁會變薄而破裂；眼球越拉長，週邊視網膜也越可能早期退化及破洞。


看遠還是看近容易使眼睛疲勞？

目視遠方時，睫狀體可以放鬆，六條眼外肌肉向外散開，瞳孔在自然狀態下些微放大，對眼球來說是鬆弛的。所以長時間近距離工作中，每三十分鐘應該望遠凝視，轉動眼球，或閉目養神。


預防是有效的？雷射的效果有時效嗎？是否有可能要重複作？

散大瞳孔詳細檢查後，若確定視網膜無病變，不需使用雷射光凝固治療預防視網膜剝離。但如果發現周邊視網膜已有格子狀變性，或剛形成的視網膜裂孔，則必須儘早接受雷射光凝固治療，以防止其進展成視網膜剝離。

針對同一病灶，除非視網膜裂孔擴大，否則雷射通常不需重複作；但原先正常的視網膜，隨著人體必經的衰老，還是有可能出現新的格子狀變性或視網膜裂孔，所以高危險群必須至少半年一次定期散大瞳孔檢查，以早期發現早期治療。

因為雷射治療沒有開放性傷口，過程也不甚痛苦；如果拖到視網膜剝離，落得眼科醫師刀刃相向，為時晚矣。

兄弟同心，其力斷金；兄弟鬩牆，禍害無窮。好聚好散，還是朋友；切莫翻臉，兩敗俱傷。

眼底的傷口

誘禍 (Don’t Tell) （La Bestia Nel Cuore，心中的野獸）

傷口是這樣的，有的在表面猙獰嚇人，有的在心底恍然無物。表淺的當場血濺五步，但癒合後不留痕跡；深切的傷也許伊始只是小小的口子，時間一久不刻意找疤痕淡了，季節變換還是隱隱作痛。

裂孔性視網膜剝離（rhegmatogenous retinal detachment）的高危險群包括近視患者，尤其是五佰度到九佰度之間的人最容易發生，如果同時伴有周邊網膜之格子狀變性 (lattice degeneratian)，瀰漫性脈絡膜視網膜萎縮 (diffuse chorioretinal atrophy)，玻璃體變性 （vitreous degeneratian)， 和玻璃體剝離 (posterior vitreous detachment)，白內障術後，或曾做過雷射後囊切開術，亦會增加網膜剝離的機率。

（右上方為視網膜裂孔造成的視網膜剝離）

在周邊網膜的大破洞對視力的殺傷力，有時反而不及較小的黃斑部裂孔（macular hole)。因為黃斑部位於視網膜中央，是影響視力的最重要構造，任何黃斑部的病變都會引起視力急劇下降，中心視野絕對暗點，看東西扭曲變形等症狀。

（正中間的圓形小孔為黃斑部裂孔）

黃斑部裂孔是指視網膜中心部位產生一個圓形的破洞。臨床上較常見的是沒有明確病因的原發性黃斑部裂孔，可能由玻璃體的皺縮凝聚對黃斑部切線方向的拉扯引起；少數與眼部曾經外傷相關。

尚未發生網膜剝離的周邊視網膜變性和裂孔可以用雷射光凝固（laser photocoagulation）處理。如果已經產生視網膜剝離，則可施行鞏膜扣壓術 (scleral buckling)，空氣填充術 (pneumatic retinopexy)，或玻璃體切除術 (vitrectomy) 等手術治療。

但黃斑部裂孔所產生的視網膜剝離很難用鞏膜扣壓術治療，必須利用空氣填充術，或玻璃體切除術輔以氣液交流術，病人手術後必須趴臥一段時間，待空氣吸收後，再檢查視網膜是否已經完全復位。

預防重於治療，為了防範視網膜剝離的發生，必須定期散大瞳孔做周邊視網膜之檢查，若發現高危險因子 (如周邊網膜之格子狀變性、視網膜裂孔)，宜儘早接受雷射治療，以避免疾病惡化。至於眼睛平常之保養，應攝取足量蔬菜水果，確實眼部防曬，避免過度疲勞及激烈撞擊。

在1920年以前，視網膜剝離為不治之症，病眼最後必定以失明收場。以目前的醫療技術，約八成視網膜剝離患者一次手術後可使視網膜復位。但有些病患需接受第二次手術，甚至多次手術。雖然最終手術成功率約九成，但意謂著約一成的患者即使多次手術後依然失明，甚至眼球萎縮。

即使手術一次成功，指的是藉由手術使網膜復位，不代表視力能夠恢復原有水準，有時網膜雖已成功復位，視力卻僅能稍微改善，甚至完全沒進步。眼底的傷口某日發生了，視網膜科醫師只能盡全力搶救，要恢復原有光滑皎潔的網膜實難矣。

眼底的傷口外觀難以察覺，卻影響眼光視野甚鉅；如同陳舊但深刻的傷，也許時間久了疤痕淡去，仍牽扯著向前的腳步。

圖片！真相？

"沒圖沒真相，有圖有真相"

傳媒指證歷歷言之鑿鑿

惡水何處？魚從何來？

照片中的影像容或"真實"，

但並非圖片就能詮釋真相。

超完美嬌妻

週日參加高感光A級繞射多焦點黃色人工水晶體的認證課程，休息時間照例與同業們交換醫學新知與互吐執業苦水。

剛好都是在醫院上班，面對衛生署評鑑與健保局斷頭內外交逼，談到醫師七扣八退的薪資，署立醫院主任級醫師開示：

「我都對我太太說不可以買名牌包包，因為相對於我現在的薪水，買名牌包包就是過度消費，所以我太太都不買名牌包包。」

醫學中心級主治醫師補充：

「對！我也對我太太說化妝品是奢侈品，所以我太太出門都不化妝！」

有妻如此，夫復何求？盲醫師除了竭誠敬佩，不敢有進一步評論。

舊地重遊

堆積崩壞

潮汐輪迴

抱柱浪花

不捨沙灘

嬌貴的公主

安徒生童話故事裡，真正嬌貴的公主才能感覺到20層床墊和20條鵝毛被下的一顆小碗豆；可以想見公主用纖纖玉指托著腮，細著輕柔嗓音，嬌嗔訴說自己非什麼特殊料理不食。

某天有同學送給哥哥兩顆棉桿竹節蟲的卵，放在昆蟲箱裡，等候卵孵化時。

終於綠色略帶透明的若蟲孵出了，哥哥在舅舅家找到了番石榴葉，仔細洗淨吸乾水分，恭請蟲兒，但牠不肯吃。

或許是基因庫殘存著對伸展枝枒的記憶，哥哥查書後在校園中發現了樟樹，刻意保留著枝葉完整，像媽媽逗著孩子巴望寶寶多吃一口，輕手把蟲兒移到葉上，若蟲還是不吃。


這樣絕食明志兩天，眼看蟲兒活不了；向鄰居討來玫瑰葉子，等待奇蹟出現。只見牠蓮步輕移，咬下了生命中第一口食物。

我開車尋了三家花店，聲明要沒灑農藥葉片幼嫩的玫瑰；老闆帶著我繞過鮮豔錦簇的花海，到後面的花圃裡，選定一株花苞未萌初發新葉的盆栽。

老闆狐疑問我為什麼不要賣相美麗的盛開花朵，我靦腆回答是要餵蟲的。

「那妳得用有機肥料才可以，要給蟲兒吃的不能用化學肥料！」老闆認真地指導。二話不說除了綠葉盆栽外，又買了包標示保證是海鳥排泄物的天然肥料。


蟲兒在玫瑰葉叢中好活潑啊，一會兒就嚼了半個圓；我們看得出了神，想到多日折騰總算讓蟲兒不致死在家裡，暫時放下一顆心。

蟲兒寧可餓死也只吃有機肥料栽培的玫瑰嫩葉，真是竹節蟲界的嬌貴公主，這事千萬別讓小王子知道。

最後四天

2007台灣燈會（Taiwan Lantern Festival）設置在嘉義縣故宮南院亞洲文化藝術園區，主體燈幕展現此次燈會主題。由於此次燈會由嘉義縣主辦，以阿里山最著名的日出為題，以金黃色系的放射狀漸層燈點裝置。


『台灣山豬迎新春』主燈設計理念：以「風調雨順」為主題，象徵台灣風調雨順，五穀豐登，六畜興旺，國運昌隆。


山豬尾巴設計，以小元寶造型收尾，象徵財富聚集；背面則以簡單線條勾勒出許多可愛小豬的圖樣。


主燈總高度達18公尺（主燈主體高度約14公尺，八卦基座高度約4公尺），總重量超過20公噸，燈體以不銹鋼沖孔板雕塑外型。


目不暇給的各色花燈，特別鍾情美麗的鄒族少女；想要一親芳澤，珍惜最後四天。

車埕印象

車埕位於南投縣水里鄉明潭壩頂下方，是鐵路集集支線的終點。全長 29.7公里的集集線是台鐵支線中最長的一條，起點是二水，終點站就是車埕。

所謂集集懷舊之旅，被人潮簇擁得太熱鬧了，遊客稀落的車埕更能挑弄思古幽情。


這樣的寧靜安適，沒有幾分鐘好光景。拼觀光的國樂演奏，喧騰鑼鼓使張合的嘴如默劇般無聲，只能效法緘口苦行僧踅著周圍；走到無人的速寫攤位前，原來畫家就是樂團的指揮，真是多才多藝。

以後看門診中如果 blogging 靈感來了，臨走前盲醫師也要留張寫意紙條附庸風雅一番。


車埕社區結合鐵道文化與木材工業，開發出木製生活用具，及木桶型鐵路便當盒。買張木頭板凳，來桶排骨便當，證明到此一遊，也算聊表支持同胞心意。


本文所附照片皆依攝影時序排列，愛豬人士大可放心，五臟廟內的酥脆排骨，與這隻好命麝香豬概無相關 ：）

瓊漿玉液

昨天我手中握著一瓶藥劑，清澈無色的液體總量 0.3 毫升，要價將近台幣六萬元（不是盧布）。

在被賦予使用這瓶藥劑的資格之前，必須先獲得病患書面同意，準備妥當多份申請書，與藥政處的公文往返，以及忙碌工作中無暇覺察的等待。

終於被核准使用，再次與家屬聯絡說明，姊姊囑咐我不要讓罹病的妹妹知道這藥的價格，否則她會不願家人花錢而放棄治療，我明白她對妹妹的用心也就遵辦。

約定好手術時間，請藥劑科緊急專案採購藥品，開立藥單給家屬批價領藥，總算我手中握著這瓶量少卻昂貴的藥，據稱是方圓兩百里內使用的第一瓶（消息來源是藥廠業務代表）。

藥盒中附上一支 1 毫升針筒，一個 5 微米過濾針頭；我將空針與針頭組合好，插入消毒好的藥瓶橡皮頭開始抽藥，經歷百戰的雙手雖不會顫抖，心底還是掛著絶不能有任何閃失的忐忑。

模擬國稅局的精神，抽乾瓶內所有藥劑，除去殘存在過濾針頭中的部分，剩餘 0.25 毫升，換上 27 號無菌針頭排掉空氣，最後要注射進入眼球的是 0.05 毫升，也就是 0.5 毫克。

因為已經在腦中排練無數回了，眼內注射的手術很順利，今早病患回來檢查，沒有嚴重發炎或細菌感染的現象，視力居然已經進步了兩行。

真正寶貴的不只是價格高昂的藥物本身，沒有病家與醫師的互信，親屬對患者的支持，再好的藥物也無法單獨發揮它最大的功效，家人的關愛更是甘美的漿汁。

樣品屋？

正港台灣味

在健保分級制度下，醫院必須接受診所醫師的轉診，大多數是進一步診斷治療，有時候是安排檢查，再請病患帶報告回去給原醫師。

轉診醫師通常會交給病患一張正式的兩聯轉診單，請病患帶來醫院；但偶爾只有一張字條，上面註明希望我們安排的檢查。

在此敬告大眾，接受轉診時，最好要索取正式轉診單，並記得帶去醫院掛號，這樣可以減少當次門診的部分負擔。

轉診到眼科的病患，對方醫師通常會要求安排螢光眼底攝影，或視野檢查。

前天收到一張外院內科醫師的紙條，是這麼寫的：

”請安排術野檢查。”

不要逼問我這到底出自哪位正港醫師手筆，盲醫師全身上下毫無過人之處，就是口風最緊。