中心性視網膜病變

中心性視網膜病變是門診常見的疾病，好發於年輕及中年人(20至45歲)，男女之比例約為10比1。患者在疾病發作前常有生活壓力變大，情緒波動之經驗。許多患者為工作狂，或其職業須長時間用眼，如老師、司機、程式設計師等。病人往往主訴單眼視物時，中心視力變模糊、視野中心有暗點、線條扭曲、物體縮小。病人視力雖常僅降低一二行，且以凸透鏡可矯正至正常，但會覺得物體亮度及顏色不足，照光後視力復原亦須時較久。病人一般無明顯之既往歷。
*眼底表徵
典型病變是黃斑部有一圓形或橢圓形之局部視網膜剝離。大小約一個視神經盤，顏色較周圍網膜略暗。剝離之視網膜背面，常可見許多黃色點狀沉澱物。一眼有典型之病變，另一眼若檢查出黃斑部附近局部一處或數處之色素變化，通常表示另一眼也曾有中心性視網膜病變，但因未影響黃斑部中心而不為病人察覺。除了眼底變化外，一般患者眼前部正常，前房及玻璃體不會有炎細胞。
*螢光攝影變化
典型病變為早期黃斑部或附近有高螢光之點，或有圓形或橢圓形高螢光區。初期之高螢光點在後期可見螢光點擴大或染劑由螢光點向上方冒再散開，有如煙囪之煙或撐開之傘。色素萎縮區，可見初期高螢光點成簌之聚集，但在晚期則會隨背景螢光退去。這些區域，表示中心性視網膜病變曾在此處發生過。典型中心性視網膜病變之滲漏點一般一至兩個，超過七個以上之滲漏點要考慮其他病變。
*致病機轉
目前研究證據顯示與中心性視網膜病變有關之因素包括：體內高的可體松濃度；眼內局部腎上腺素之變化可能使脈絡微血管通透性增加，色素細胞局部受損，導致滲出液形成。至於類固醇如何影響局部脈絡微血管通透則不十分明瞭。可能經由類固醇對細胞膜離子傳送、酵素製造、微血管脆弱性、傷口癒合之作用而產生。

*鑑別診斷
典型病變----凡造成局部黃斑部剝離之疾病，均須與典型之中心性視網膜病變作鑑別診斷。這包括：
1視神經盤凹陷伴隨之黃斑病變。視神經盤凹陷可發生局部黃斑部剝離、續發生於反覆剝離之局部黃斑部色素變化、及黃斑部網膜分裂。視神經盤凹陷之黃斑部剝離可以與凹陷無明顯相連，或與凹陷僅有一狹窄通路相連。其剝離範圍大小與中心性視網膜病變相差不多。故任何懷疑中心性視網膜病變的病患均應同時檢查視神經盤。
2.脈絡膜腫瘤。位於黃斑部之腫瘤，或黃斑部上方之腫瘤可產生視網膜下液堆積於黃斑部。較常見的是脈絡膜微血管瘤、脈絡膜轉移性腫瘤、黑色素瘤等。瀰漫性腫瘤如瀰漫性脈絡膜血管瘤、反應性類淋巴性增生也可破壞色素層完整性而導致黃斑部下液體滲漏。
3.惡性高血壓、膠原血管性疾病、妊娠毒血症等病，可造成脈絡膜缺血及其上之色素細胞傷害，使脈絡膜滲出液產生，造成黃斑部剝離。
4.原田氏症。較初期或輕微之原田氏症僅有一個或數個區域視神經附近之網膜剝離。若注意到兩側性視神經充血、脈絡膜增厚引起之網膜黃斑部細微小縐褶，則較支持原田氏症之診斷。螢光眼底攝影在晚期可見到許多點狀滲漏
5.其他脈絡膜炎性疾病，如後鞏膜炎，交感性眼炎。
6.葡萄膜滲液症候群。不完全後玻璃體剝離造成黃斑部牽引引起之黃斑部剝離，此病症多發生於老年人，並可看見玻璃體膜與視網膜相連之縐褶。老年性黃斑部病變，單獨之色素層剝離或續發於黃斑部下新生血管之黃斑部剝離，有時易與中心性視網膜病變混淆，硬性滲出物及出血是老年性黃斑部病變主要之線索。
7.裂孔性視網膜剝離鞏膜扣壓術後。在網膜下積液吸收後，有時在後極部或顳側有單獨一個或兩個的局部網膜下積液區，也可能出現類似中心性視網膜病變之黃色點狀沉澱，有時常過數月才消失。此情況也須與典型中心性視網膜病變分別。

*治療與預後
中心性視網膜病變兩眼同時或先後發生症狀的病人並不多見，約10%至20%，但兩眼均有病變之螢光眼底攝影證據則約40%，脈絡膜新生血管出現比率小於5%。
典型之中心性視網膜病變預後良好。在雷射治療後或不必治療，網膜下液絕大多數會吸收，而視力則在6個月內均有機會進步。但即使視力已恢復至1.0，病人仍可能有輕微的永久視覺功能變化，如中心視力較另一眼暗，對比敏感度較差，視物曲扭等。反覆發作之中心性視網膜病變則視力可能降至0.5左右或更低。網膜下液吸收後，眼底正常或留下一些色素顆粒之變化。
視網膜色素層剝離常須較久時間吸收，且易留下明顯之色素變化，黃斑部視力預後較差。慢性中心性視網膜病變則視力預後更差，大多數無法恢復正常視力，甚至可以低至0.1以下，黃斑部常留下較大範圍之色素變化，同樣以螢光攝影可更清楚的觀察到。
水泡視網膜剝離則視黃斑剝離時間長短，有無黃斑部網膜下纖維，而決定視力恢復程度。一般很難恢復到0.5以上之視力。若剝離太久，或出現併發症，如新生血管產生玻璃體出血，或虹膜新生血管，則視力可能降至辨指數或手動。