誰來早餐

這樣的早餐或許司空見慣，


若在南勢溪畔有飛鳥相伴就另當別論了。


碧逸會館

I Will Sing With The Spirit.

Composed by John Rutter

最觸動我心的版本

把愛串起來

眼科醫師的手算巧的吧，操作器械在兩公分的圓球裡攪拌翻騰，最後還要讓人看得見。

向來羨慕在單調生活中實踐藝術的人，不一定要花很多錢，但帶給身邊的人與自己愉快。

不同角度顯現變幻光澤的十字架耳環

星月輝映照耀光潔的容顏

手鍊與耳環襯托女人整體美感

多虧 PASHIMINA 給串珠柔軟的依偎

美麗的串珠都是忙姊姊的愛心，值得戴上隱形眼鏡來突顯垂墬的律動，即便真有巧手全歸功於父母遺傳。

為甚麼不會倒

南投縣集集鎮武昌宮，原供奉玄天上帝；民國八十八年921大地震時，由於位居震央，宮廟整座倒塌，幸賴信徒在餘震中搶救神像。為保留地震後原貌，作為歷史見證，經地方人士與鎮公所取得共識，保留為地震紀念建築物。往後玄天上帝仍顯化神蹟，據傳鬍鬚日長，虔誠信徒參拜不絕於途。


迄今已七年餘，支持斷垣殘壁的武昌宮不傾倒的力量，是來自上帝公靈驗神威的隔路庇祐嗎？

抑或仰仗寶殿內部扭曲鋼筋與殘破水泥維持的最後平衡？還是只因為近來沒有大地震？

從民國八十四年開始實施的全民健保，為甚麼岌岌可危還不會倒，靠的是神佛靈界之玄奇力量，醫師民眾扭曲人格的死命支撐？難道只因為近來沒有大地震？

凡事皆應先努力，然後才聽天由命。

孰不可忍

最近看診的時候，聽到有家屬要幫病患拿藥，心裡都很掙扎，因為尚未得到明確的答案，不知怎麼處理才不會再錯。

繼上次敬告同業小心開處方給非病患本人，我覺得欠大家一個後續說明與追蹤報導，也歡迎有識之士補充修正。

首先對大眾說明的是，健保局目前規定本人出境或服刑的投保民眾，是不可以使用健保的；如果在國外生病了，要檢附相關就醫証明回國向健保局申請補助，而受刑人必須自費才能就醫。

要向同業再次提醒的是，若您曾親自診治的病患家屬要求代為取藥，如果真的推辭不掉，開一次藥量就好，千萬別同時開立慢性處方箋；因為如果病患身在國外，罰款會乘以三。

如果病患上次是給甲醫師看診並開藥，家屬這次要求你開上次甲醫師的相同處方，請你務必拒絕，因為你從未診治過此病患，否則會因此受罰。

如果家屬陳述病患近來新發生的症狀，要求你調整藥物，請你千萬拒絕，因為你沒有看到病患，不可更改前次用藥，否則會因此受罰。

至於請代領藥物家屬簽切結書的手續，只能防君子不能防小人；如果有心家屬蓄意欺瞞且簽署，不但健保局不會追究他們的責任，醫院立場也不會對病患和家屬採取法律行動，最後倒楣的還是醫師。

因為醫院認為沒人逼你開藥給家屬，這是醫師的個人行為，衛生局或健保局硬栽給你的罪名與罰款，是你自找的，所以要自行負責，告不告病患家屬詐欺就看你是不是有閒有錢。

讀到這裡，也許有人會認為，盲醫師這次被罰了兩萬元，似乎為了錢快抓狂 ...

錯了，事情的發展超出你的想像。

這麼說吧，姑且稱這位病患於某月二十五日回國，出境三年多期間，健保局沒及早發現，以致五位醫師中劍；二十六日他親自到盲醫師門診就醫，病歷有他電腦驗光眼底檢查紀錄，所以盲醫師逃過一劫。

或許你會問，健保局既然有他出入境紀錄，明知眼科就診日病患已返國，為甚麼不調查清楚，就先對醫師砸下雙掛號羅列罪名，要你自己提出證據來，再寬宏大量赦免你。

因為在健保局官員字典裡，沒有＂無罪推定＂這四個字，在他們心目中，醫院醫師都是賊，先大聲宣布 ＂guilty＂表示有在做事，後面你們自己想辦法證明清白。

醫學教育要求醫師巨細靡遺重視人命，醫師終日克服慵懶人性戮力以赴；在健保局朝令夕改便宜行事的操縱下，醫師在神經錯亂前的卑微願望難道只是：請多給我們一些時間看病人寫論文，少一點時間補申覆寫訴狀？

也許你隱約感覺，字裡行間彷彿瞥見 S 或 ㄍ，那鐵定是你的錯覺，我可一個髒字也沒寫。

遺世儀式

夢遊人生，屆滿一年，這是我與 VAIO，Cyber-shot，Sony Ericsson 最親密的一年。

感謝白天頂著清醒頭腦探訪的人們，無論來自南半球或北半球，留下深刻的雪泥鴻爪，與我遙遠唱和。

更懸念在靜謐月夜裡，當夢沉睡繁雜思緒暫停時，穿越黑暗透過螢幕微光，與重重心事靠近的朋友。

曾有人對記憶作下註解：我記得我很哀傷，我記得哀傷的樣子，但我忘了為甚麼哀傷。

不願忘記為甚麼歡喜憂傷，於是有這一年。能藉著網絡思路鼓舞或被鼓舞，是值得珍惜的福分。

神奇的氣泡

上個月有位先生，頭髮稀疏，臉色臘黃，隔著口罩告訴我左眼視力模糊。見他行動自如舉止有禮，我看完病歷後仔細詢問，才知道他是一位年初剛診斷出肺癌，就有肝臟轉移的患者，當時因為無法手術，所以接受化療；最近又發現腦部也有蔓延，由於劇烈的頭痛，剛結束放射治療。

了解這樣的病史，眼科醫師必須排除眼部轉移的可能性，因為眼部惡性腫瘤，最常見的就是身體其他部位癌症的蔓延，第一名就是肺癌，第二名是乳癌。如果真是眼部轉移，大概度不過一年，除非是劇烈疼痛，影響生活品質，否則不作積極的治療。

還好（？），詳細檢查後，發現左眼網膜的顳側上方，有一個小破洞，造成左上部的裂孔性視網膜剝離，而不是腫瘤引起的滲液性視網膜剝離。鬆了一口氣，診斷確定了，接下來該怎麼治療，才能讓他不用太過辛苦，又能解決問題呢？

浩瀚醫療領域中，骨頭折斷了，要打堅硬的鋼釘；心血管阻塞了，考慮上看十萬的支架。在眼科學問裡，氣泡是個奇妙的小玩意，不必花很多錢，卻可以小兵立大功。

針對視網膜剝離初期，情況較為簡單（如破洞小，位於上方，數目少）時可以選擇氣體網膜固定術。主要是將一種可在眼球內膨脹的氣體，注入眼球玻璃體內，利用氣體的表面張力，將裂孔封閉，而網膜下液體可自行吸收，網膜回貼，再利用雷射或冷凍術將網膜固定。

氣體網膜固定術（右眼示意圖）

這個方法的好處是手術時間短，眼球僅一針孔的傷口，沒有疼痛感；但手術後需依醫師指示，固定頭部姿勢或坐或趴，至少一至二週。

氣體網膜固定術對於簡單初期的病例，成功率可達八成左右；但對於病情較複雜，或患者無法合作固定頭部姿勢者則不適用，必須選擇鞏膜扣壓術或玻璃體切除術。

向病患與家屬充分解釋後，在麻醉眼藥水的止痛效果下，十分鐘內完成手術，請他趴睡一天，再改成右側躺頭高；待網膜復位後，用雷射把裂孔牢牢封住，第二天就出院了。

氣泡兩個星期後功成身退，門診追蹤一個月，網膜仍緊緊貼著；感謝萬能的天神，賜給氣泡神奇的力量。祈禱他未來的人生，能像這次眼部治療平安順利。

難得不好色

整形外科的藍海策略

近來柴米油鹽都漲，只有薪水沒調高；所以還願意花小錢整修門面的人是有，但是隆乳手術的台數連續三個月掛零。

整弟問整兄：＂如果女人繼續這樣忍 ㄖㄨˇ 偷生怎麼辦？＂

整兄訓整弟：＂再三個月還沒人來，我們也只能忍 ㄖㄨˇ負重，去學幫死人化妝了。＂


ps. 覺得不好笑的女生請不要生氣喔！因為向來忍 ㄖㄨˇ 偷生，不，負重的盲醫師聽完也沒有生氣喔！

鷹的悲劇

熊鷹又稱赫氏角鷹，是台灣最大居留性猛禽（圖右）。

蛇鵰又稱大冠鷲，是本島第二大的老鷹（圖左）。

徒具通天本領，曾經翱翔雲端追逐朝陽又如何？

無情鐵網交纏下，全淪落為目光呆滯的觀賞性鳥類。

何苦陷人於罪

幾天前很慘，收到市政府寄給我的雙掛號信，說我違反醫師法第十一條第一項規定，要罰兩萬元以上十萬元以下罰鍰；而醫院會被回推十萬多點。十天內必須回覆，否則加重罰則。

原因是四月時有位老伯，明明人在國外；家屬前來醫院幫他拿藥，開處方箋前特別詢問是否出國，還硬說人在家裡。於是為了病患用藥需求與便利，所以開藥單給家屬去領藥。

這位病患家屬欺騙了六位醫師，我是第六個。

於是總是相信病患與家屬的醫師，中箭落馬，含冤莫名，徒呼負負。

如果家屬連醫師也要矇騙，坐在診間辛苦追求正確診斷治療的同業，還能相信誰？

如果決定重罰醫師，家屬與病患不必擔上陷人於罪的首要責任嗎？

如果國人出境時，境管局不能第一時間連線健保局，鎖住IC卡暫停使用，回國後再復效，IC卡與紙卡有何差別？

健保局不能在第一位醫師開處方的第一時間，發現病患已出國，阻止家屬後續犯行，或盡快提醒醫院醫師；非要耗上六個月才能發現此病患曾經出國？難道IC卡的存在只在浪費民脂民膏？

更別提某些明知病患已死亡，還持IC卡到醫療院所拿藥的家屬，不僅構陷不知情良善醫師，還影響大多數臥病在床，真正需要家屬代拿慢性病用藥的患者權益。

我是敝院被指名道姓，茫然奉獻中對人性失去信心的第一號，希望全國醫師對拿藥家屬千萬要小心，我是決定從此關上方便門，不再開處方給非病患本人了。

第一次受騙是愚蠢，第二次上當就是活該了。

Close to You

魔幻費洛蒙吸引

穿越時空靠近你

角度配合好運氣

多謝儂俯首願意

Be My Friend

「可以作我朋友嗎？」

夜鷺羞澀對白鷺說

翠鳥假意搜尋魚貝

豎起耳朵等待答案

不一會兒

白鷺們飛來

「我們都願意作你的朋友！」

從此夜鷺與白鷺築巢相惜

布佬廚房

Bruce Kitchen Garden 位於台北縣新店市車子路137號，以西式蔬食料理為主。

麵與飯的微妙搭配解除了無肉的遺憾，特別的香草天婦羅口感清爽酥脆，嘴裡散發蔬菜清香，特製沾醬使油感瞬間昇華。

完全是開放空間，據說夏天沒冷氣可吹，而微寒秋意讓人依戀著外套；準時報到的環保戰車，來回兩趟親臨現場提醒著饕客，今天家中來不及的例行工作。

瑕不掩瑜，是此行的感想。

二十五孝

今天要在這裡表揚一位孝子，並致上誠摯歉意。

有一位阿伯，因為糖尿病視網膜症，引起玻璃體出血，半年還不吸收；而且近來的超音波檢查，高度懷疑視網膜剝離（現在打這個病名，手依然會抖）。由於視力模糊一直沒改善，每次門診都要求我為他開刀。

可是他不只糖尿病，還有高血壓，腎臟指數的尿素氮 （BUN）已經 50 幾，手術的身體與眼部風險，自然比別人高；但他總是一個人來看門診，所以我要求如果想安排開刀，務必請家屬前來解釋清楚再說。

阿伯說不想麻煩家人，自己了解即可；但我吃過悶虧，仍堅持最後底線。

所以下次門診時，阿伯的大兒子來了，詳細說明病情後，再請他帶阿伯去諮詢腎臟科醫師意見；腎臟科醫師認為阿伯身體情況尚可，所以看好麻醉科術前評估門診後，終於決定住院手術的時間。

手術前一天，阿伯又一個人來辦住院；我問他家屬為何沒陪同，他還是說自己處理就好了；我說如果家屬還有任何疑問，明早八點查房時，請在病房提出。阿伯說：”沒有問題了啦。”

隔天一早，我到病房看阿伯，仍然不見家屬；我問他早上內科降血壓藥吃了沒，他說還沒，所以我找出他的藥，為他倒了杯水，服侍他吞下。最後再問他一次還有不清楚的嗎？他說都明白了。

手術一台台接續，輪到阿伯了，護士把他推進手術室，我正在準備的時候，術前同事說家屬在外面，要求我解釋病情。都什麼節骨眼了，家屬現在才來，雖然心裡嘀咕著，我還是放下手邊工作，走到等候區。

是一位戴著膠框眼鏡，梳著沖天髮型的二十啷噹年輕人，自稱是阿伯的小兒子，劈頭就嗆道：”我爸爸不是老花眼嗎，為什麼要開刀？”

我耐著性子回答：”你父親不是老花眼，他是糖尿病視網膜症，引起玻璃體出血，還有視網膜剝離，所以要開刀。”

他仍不甘示弱：”就是我爸我媽還有我哥都不告訴我，我今天從台北回來，才知道他要開刀。”

我想到今天早上阿伯獨自在病房，還是我幫他弄藥的情景，所以多說了兩句：”平常你要多關心你爸爸，他門診住院都一個人，連藥都差點忘了吃。”

他理直氣壯的反駁：”我有關心他啊！我都買很多藥給他吃。”

我疑惑地問他："你都買什麼藥給他吃？”

他得意地說：”就是健康食品啊！”

我想到阿伯岌岌可危的腎臟功能，又多嘴了：”你爸爸腎臟已經退化得很嚴重，你應該陪他去看專業的醫師，讓他服用醫師處方的藥物，不應該買健康食品給他吃，以免腎臟越來越壞。”

阿伯已經麻醉好在等我了，再重複解釋可能的風險後，我問他兒子還有其他問題嗎，確定沒有後，就走回手術室。

沒想到下午開完第五台的時候，病房護理長在電話中問我，是否與這位家屬有不愉快？因為他回到病房後，對護士抱怨我說他不孝，想去申訴我。

真是天地良心啊，我壓根沒說這兩個字；但為了無限上綱的醫病關係，下刀後我決定去病房找他，把前因後果細訴分明。

可是阿伯仍孤獨一人，閉上雙眼休息；我問他兒子呢？他說走了。

回到護理站詢問，護長說阿伯小兒子聲明，他這次回來，是因為下週要出國旅遊，回家拿護照，才知道老爸要開刀，特別過來醫院探視；現在看老爸已經清醒了，也沒什麼重要事情，所以又回台北了。

所謂大街上罵人，絕不能在小巷裡道歉；千錯萬錯都是我的錯，盲醫師特別於此公開可風孝行，並深自懺悔，今後謹記精神科老師嗯哼點頭微笑鼓勵絕招，再不多嘴。

弟弟的孩子

今天遠在異地打拼的忙弟弟捎來一張 3D 超音波照片，是還在弟妹肚子裡的孩子。（感謝 Skype！）
因為工作繁重的無稽藉口，自己並不是一個稱職的姊姊，許多事都要靠忙姊姊發落。一脈男丁的家族終於期待著新生命，相信父母在天之靈也會感到欣慰吧。

希望弟弟與弟妹身體健康，寶貝平安長大，地球停止暖化，宇宙萬物共存。

簡單幾個字，才發現自己許了好大口氣的心願啊！

Rewind

有時醫師的工作，就像是設法倒帶，在疾病裡尋找 Rewind 鍵。無論之前如何刀光劍影病入膏肓，輪到了自己手上，背後即使冷風颼颼，就得鼓足餘勇衝鋒陷陣。

譬如因為糖尿病造成視網膜剝離的病患，初次見面右眼就已殘破不堪；此時再追究過去血糖血壓血脂為何控制不良，怎麼不定期作眼部檢查，或及早接受完整雷射治療，都已經太遲。只能扛起重擔，耐著性子，花上比常規手術多十餘倍的時間，讓右眼視網膜接近左眼的模樣。

右眼嚴重的視網膜剝離

同一天左眼的眼底相片

如同賺人熱淚的愛情倫理悲喜劇，無論最後男子人海浮沉大扺挨夠風霜，女人飽受折磨多麼歷盡悽涼，心裡總是會揚起最初的活潑嫛婗兩小無猜，用臉上總是掛著天真無邪相視而笑的回憶來昇華受苦心神。錄影帶或光碟 REWIND 多次還是畫質清晰，但人生終究不是作戲，世間的歷練難免在心頁留下皺痕，更何況僥倖回貼的視網膜，想重現年輕時的光潔剔透難矣。


任何美景的捕捉，趕在頂級鏡頭超高畫素相機之前的，是人們無可替代的雙眼。視網膜醫師願與病患共同努力追求的，不就是那道光嗎？曙光或許時常被烏雲遮蔽，忽隱忽現又不總是操之在我。但萬丈光芒突破雲層齊發之時，暖和著漫長努力疲憊等待的靈魂。

向天湖

位於海拔六百多公尺的向天湖雖不大，碧綠無波的湖面，隱藏在稀疏林木之間，若隱若現，有種羞澀的寧靜。沿著向天湖往上，是平坦的步道，兩側林木參天，深吸一口氣，全身沈浸在芬多精的舒暢之中，沿路上的茶樹，五節芒，南瓜，白柚，老師用來做藤條的黃藤，等於是做了一次森間植物的巡禮。

可以作掃帚的五節芒

原來白柚是長在樹上


南瓜的花與葉

圓滾可愛的茄子

不論是親者痛，仇者快，相信大家最近心裡都不平靜吧？且讓我們調整呼吸，重新體驗台灣山林之美。

夢幻惜別會

鳳凰花開，驪歌輕唱，又到了各奔前程的時分。

且慢！畢業季節已過，怎麼鳳凰花還怒放得如此惹人惆悵。

外科有位醫師即將離開醫院，另有高就；因為平日待人接物用過都說好，所以開刀房同事為他舉行餞別晚宴，地點在桶仔雞餐廳。

＂什麼？怎麼會選在那種餐廳？＂我想像著眾人依依不捨，欲走還留的悲壯場面，對桶仔與雞仍存有崇高敬意。

＂因為桶仔雞餐廳比較符合他本土的形象。＂護士小姐冷靜地回答。

引申推論，在盲醫師離職前夕，哪一種場所最能襯托出我氣質高雅的酒鬼形象呢？

大概也只有 Piano Bar 了 ：p

歐洲視網膜醫師的觀點

在最近一期英國眼科醫學雜誌（British Journal Ophthalmology) ，有關於脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）造成老年性黃斑部病變 （age related macular degeneration) ，目前最好治療方法的整理。

Evolving European guidance on the medical management of neovascular age related macular degeneration

PDT-V （光動力療法：靜脈注射 Verteporfin 藥物後，再使用689 nm 紅光雷射）適用於：

1. Subfoveal lesions with predominantly classic CNV
2. Occult with no classic CNV with evidence of recent disease progression and a lesion size ≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
3. Juxtafoveal classic CNV so close to the fovea

Anti-angiogenic agents（抑制血管內皮細胞生長因子等藥物）適用於：

1. Subfoveal lesions with any proportion of classic CNV
2. Occult with no classic CNV
3. Juxtafoveal classic CNV so close to the fovea

Pegaptanib: 0.3 mg, 6 weeks, 9 times per year, at least 2 years. 六週眼內注射一次，一年注射九次

* All CNV subtypes
* FA: weeks 30 and 54. 30 及 54周時，再作螢光眼底攝影
* Concomitant use of PDT-V with predominantly classic CNV
* Granted by FDA and EMEA


Ranibzumab: 0.3 or 0.5 mg, monthly, 12 months. 一個月眼內注射一次，一年注射十二次

* Minimally classic or occult CNV
* Predominantly classic CNV
* Ranibzumab combined with PDT-V

可能併發症：（少見）

1. Ocular adverse event: uveitis, endophthalmitis （葡萄膜炎，眼內炎）
2. Non-ocular adverse event: CVA, AMI （中風，心肌梗塞）


Laser photocoagulation 氬氣雷射

1. Well demarcated juxtafoveal CNV
2. Extrafoveal classic CNV
3. 50 % persistent or recurrent CNV within 3 years of therapy
4. Significant and immediate vision loss


治療時需參考一星期內的螢光眼底攝影。

追蹤期間，至少要再作螢光眼底攝影，及檢查最佳矯正視力
。若視力惡化提早回診。

是否常規追蹤 OCT, ICG: 評估中


Choice of therapy 治療的選擇

Extrafoveal classic CNV

* Laser photocoagulation 氬氣雷射

Juxtafoveal classic CNV

* Laser photocoagulation 氬氣雷射
* PDT-V or Pegaptanib or Ranibzumab: So close to fovea; predominantly or minimally classic with occult CNV

Subfoveal lesions

* Predominantly classic CNV

o PDT-V or Pegaptanib or Ranibzumab: Monotherapy for predominantly classic CNV, with or without occult CNV

* Minimally classic CNV

o Pegaptanib: Minimally classic subfoveal CNV of any size
o PDT-V: Small (≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
o Ranibzumab

* Occult with no classic CNV

o Pegaptanib
o PDT-V: with evidence of recent disease progression and a lesion size ≤ 4 Macular Photocoagulation Study (MPS) disc areas (DA)
o Ranibzumab


CNV and RPED （網膜色素上皮層剝離）

* No treatment recommended. 尚無有效治療


Failure to respond to therapy 何謂治療無效

* Failure to respond to laser photocoagulation
o Angiographic evidence of persistent or recurrent CNV

* Failure to respond to PDT-V
o 3 sessions: morphologically worsening and a decrease in VA 連續作三次仍無作用

* Failure to respond to Pegaptanib
o 3 intravitreal injections. 連續眼內注射三次仍無作用


Combination of therapies 合併治療

* Under investigation 仍在研究中


Discontinuation of therapy 何時停止治療

* Laser photocoagulation
o No leakage

* PDT-V: every 3, 6, 12 months. 每三，六，十二個月評估

o Minimal fluorescein leakage from CNV (<50%>
o Scar-like (fibrosis)
o Minimal or no subretinal fluid on OCT


Ranibzumab 目前台灣已可專案申請使用，Pegaptanib 且等明年。

月夜

遙念

樹影

月色

弦斷

樂殘

行遠

上帝與勇者

我雖不是經過儀式的基督徒，寬鬆定義只是位慕道友 ，但此時必須作個見證。

正因為我不是教徒，不懂什麼才是合宜的見證，只能把領會到的事蹟用我的感動說出。

醫院裡有位資深同事，是位虔誠基督徒，幫病人麻醉前總是先為患者禱告；我站在旁邊，也一起低頭默念，希望病人平安手術順利。

前輩每次看到我，都習慣叫我的名字再加上姊姊，護士常笑他比我年長還裝可愛，但我喜歡他這樣親切地喊我。

當然親熱的稱呼後，他都會附贈一句：＂什麼時候去教會啊？＂而我總是一堆冠冕堂皇理由，他也從來不氣餒，攻防心戰拉鋸快兩年。

上週四上午，我只排局部麻醉刀；手術房鐵門開關之間，他經過開朗地問候我：＂XX 姊姊早！＂我正在寫病歷呢，忙抬頭回聲好。

今天從安寧病房走回門診，心裡很沮喪，又聽到前輩忽然得知生病住院，上週五接受手術的事情。

上週五？他前一天不是還熱絡地和我打招呼嗎？那時應該已經知道自己病情，也安排好手術時間了吧？

是信心與平安！是他所深信的 主預備好的平安！

所以前輩能在一般人所不能冷靜因應的遽變中，坦然面對；身體雖然承受病痛，但心靈因為信靠 上帝而勇敢。

傍晚我想去探望他，分享因著他啟發的觸動，病房門口貼著必須靜養謝絕訪客的紙條，隔著一道門，不阻礙祝福，我拿起留言板寫下：

＂謝謝您總為病患與我的手術禱告，雖然暫時您無法親臨開刀房，但我會扛起這個工作，為眼科病患禱告；我也一定會為您的健康祈福。＂

由他在病裡的試鍊，我看見 上帝賜給 祂的子民的勇氣，也從中得到鼓勵啟示。

雖然行過死蔭的幽谷， 也不怕遭害；為前輩獻上誠摯祝福。

Behind The Scene

見人見智 --- 洪蘭 . 曾志朗


從這個月開始，把周六早上門診停了，一方面是為了配合健保總額限制，另一個理由是想尋回些許生活品質。以前常看到下午一兩點，門診結束後也沒空吃飯，再接著去病房看會診病人。

所以現在週六上午，腳步悠閒起來，先看好門診約診病人，再到病房巡完眼科住院患者，處理病歷妥當，還能和護士聊上幾句話，難得不用穿著高跟鞋在醫院裡狂奔。

離開病房時，護士問我：＂妳現在要去看門診嗎？＂

我開心的回答：＂不是，我星期六的門診停了，現在去看完安寧病房的照會，就可以下班了！＂

護士打趣說：＂哇！妳的管區可真廣，只差沒看小 baby 了。＂

我難掩胡扯本性：＂除了院長室，全醫院都是我的管區，連早產兒我也要看呢！＂

走往安寧病房的路上，遇到毫不介意的阻礙，因為嬰兒室開放探視的時間到了，外面擠滿關心的長輩親人。

看著寶寶純潔的臉龐，想到最近遭遇的波瀾，又決定調整鬥志，再忍耐一陣子。

到了安寧病房，是一位五十年次，喉癌末期的患者，脈搏日漸微弱，還是睜大雙眼。因為眼睛嚴重的暴露性角膜病變，全部角膜都潰爛了。

昨天一接到通知，我就來看他，也向家屬解釋如果細菌感染控制不住，最壞可能角膜穿孔。 眼皮不願閉上，無法保護角膜，若不願接受眼瞼部分縫合手術，可能必須用膠布先將眼皮密合黏住。

因為媽媽非常擔憂，我承諾今天會再來；早上家屬剛好不在病榻，檢查覺得點藥治療後病情有些改善。

沒想到走出病房時，一位護士靠近我，直接說昨天我對家屬解釋得太嚴重，造成媽媽的責怪。

我頭腦一時混亂，正想說明他的角膜潰瘍到已經很薄，本來就應該向家屬說明最壞情形的時候，媽媽從電梯出來。

她見到我，劈頭就罵安寧病房的主治醫師，只是家醫科醫師，又不是專門看癌症的醫師；當初她就堅持要留在加護病房，是那位家醫科醫師硬要她兒子到這裡等死，現在眼睛才會變得這樣。

＂這醫師真正兩光！＂她高聲地控訴。

憤怒的面孔靠得這麼近，雖不是針對我，但背脊仍感到針刺的寒意。覺得自己好像害了同事，又發現心底打算重新振作的醫病關係，其實脆弱得像張薄紙。

聽她罵完家醫科醫師，又罵腫瘤科醫師，三十幾分鐘的時間，我抿緊嘴唇，想著病患瞪大的雙眼，壓制自己想要逃離現場的脊椎反射。臨走前，我拍了拍媽媽的肩膀，安慰她辛苦了，告訴她我星期一早上會再來。

認知失調的理論：美國心理學家發現，人一旦作了決定，必須誓死維護自己的決定，不然就是承認自己不智，心理不平衡的日子是過不下去的。

眼前我做不到誓死維護自己的決定；好吧，我承認自己不智，有認知失調的問題；從今以後，也許就能平衡的過日子。

石頭的眼

石頭若有心

強悍如巨龍

癡情眼望穿

石頭若有意

凝眸踱龜步

漸緩終停駐

蟲蟲電影院

最近已經被工作 K 得滿天星斗，還跟著孩子去苗栗南庄戶外觀星，天馬座的四邊形，仙女座，仙后座，牛郎織女星，經老師的帶領，希臘神話柏修斯與安朵美達的愛情故事，在繁星中鮮明浮現。尤其是藉著高倍望遠鏡，看到了 M31 星雲，再次目擊了人類的渺小，心裡靈光乍現。

在旁邊的觀景台上，搭了一個白布幕，後面打開強光，引來很多夜行性昆蟲，真是現場直播的蟲蟲電影院。正所謂飛蛾撲火，趁機結識了三種苔蛾（footman moth），苔蛾停棲時，習慣將翅膀向後伸展，上下翅重疊平鋪，蓋住腹部。

閃光苔蛾

（如果不說，你會知道這是蛾嗎？）

優雪苔蛾

（蛾如其名，是位典雅的大家閨秀）

中帶白苔蛾

（像不像打著領結，儀表優雅的紳士？）

哥哥在左側的枯木上，找到了一隻竹節蟲，又看到一隻兩點赤鍬形蟲。

因為這隻竹節蟲，與之前在鳳凰谷鳥園觀察到的不同類，所以喜歡研究昆蟲的哥哥很想把牠帶回家。向來苦口婆心打罵是愛的慈祥母親開口了 ：

”你長大是想當昆蟲學家，還是昆蟲標本學家？”

哥哥考慮了一夜，大清早起床決定放牠回歸山林；竹節蟲搖曳在樹梢，是不是看起來開心多了？（雖然我不是牠 ：p）

唉！與其當醫院小辣椒，不如作生態老尖兵。

最佳示範

每日清晨準備出門前，都會轉開我最習慣聽的早餐節目，有一天是醫學新知。

主持人：今天很高興邀請到台北榮總神經內科XXX醫師，為我們說明有關...（想不起來）。X 醫師，我們今天要討論的題目是什麼？

X 醫師：不是說要談失智症嗎？（有點慌了）

主持人：對啊！要談失智症；請問失智症一開始有哪些表現？

X 醫師：過去的事情都記得很清楚，昨天的事卻忘得一乾二淨。

每當執業生涯遇到瓶頸，腦海都會浮現在醫學中心學習時，老師們的一言一行。

還記得擔任住院醫師的時候，有一次跟刀的空檔，與某位老師確認下週要通知住院開刀的病患。我只是唸了病人的名字，老師就能說出他的特殊情況，家住哪條路上。

在場的R都很讚嘆，可是老師說：”你們都不知道，想要忘都忘不掉，有多麼痛苦。”

當時我不懂老師的意思，記性那麼好，多令人羨慕。

現在我做主治醫師了，這次通知我調處的時候，我正在開刀；手下保持鎮定，心底難掩疑惑。幫忙接電話的巡迴護士問我：”妳還記得這位病患嗎？”

我當然記得，雖然一年多了，我連他的長相，個性悶悶的，經常一個人，網膜有八個破洞，全部都記得。

看門診的時候，只要是一家人，各自的疾病大概都能清楚；網膜剝離回診的病人，看著他的臉，想起他的網膜裂孔在哪裡。

也許這樣的本事，很多醫師都具備，沒有什麼好說嘴。

可是我預想到兩週後可能發生的火爆場面，開始為我的記憶力擔心。

我的人生經歷，什麼大風大浪沒見識過，向來得理也鮮少饒人。但身為一位醫師，必須視病如親，體會病人痛苦，好生為他們說分明。

若是對方不理性相待呢？我有信心當場可以沉穩堅強，但回歸自我後，這塊陰影很難淡去了。

或許只能冀望於失智症，將近來層層疊疊的記憶，一片片隨著時間化解，走出一條平靜的活路。

快樂的來源

快樂的五十種方法 -----王文華


如果快樂至少有五十種方法，怎還會有人尋不著快樂呢？

有一位年輕的老病人，是一位導播，經常內地台灣跑；半年沒見他了，以為他在異鄕忙於工作，上週見他走進門診，不禁有些意外。

原來他因為糖尿病引起心臟冠狀動脈問題，住進醫院放了兩個支架；這次是左眼忽然看不見了，所以無事不登三寶殿。

雖然雙眼曾做過徹底的雷射治療，檢查發現左眼嚴重的玻璃體出血，而且超音波還掃到可能有視網膜剝離，這是在年輕的糖尿病視網膜症病患常見的現象。

跟他提到也許左眼需要手術，但他還在服用抗凝血劑，我不敢貿然教他停藥，建議先回心臟內科門診徵詢醫師意見。

我心裡盤算不能開止血藥，該如何適當處方，嘴裡喃喃自問：＂開甚麼藥才好呢？＂

他搶在我前面，臉上帶著微笑說：＂醫師，妳開瓶農藥給我好了。＂

我知道他是位靠眼睛吃飯的媒體工作者，年紀輕輕忽然一眼看不見，另一眼又暗藏危機，心裡的恐慌可想而知；他又曾告訴我，因為糖尿病，怕害了別人，不敢談感情。我一時語塞，只能憑直覺反應：＂我知道你雖然笑著這麼說，但心裡在滴血，我雖不能完全了解你，但試著體會你的感受。＂

一周後回診，他難掩慌張，要求我盡快為他手術，我因為昨日才收到衛生局調處通知，變得更趨謹慎，要求家屬必須前來，一起解釋可能的併發症再說；他的淚水在眼眶中矜持，解釋家中只餘老母，姊妹都已出嫁，他不想讓家人擔心，願意簽下切結書，保證所有結果都能承擔，日後絶不添我麻煩。

如果是以前那個為病患奮不顧身的我，我不會讓來到我面前的人，為難地訴說私密苦衷後，還堅持自保原則；反而會憑藉對雙手的信心，展現溫情鼓舞病患。我看著這張認識三年的臉，原有的開朗消失了，而是勉強壓抑著痛苦，開始覺得自己已逐漸不是原來期許的那種醫師。

以王文華書中的觀點（觀！又是看的意思），眾多快樂的來源，是來自週遭影像的啟發，那麼失去視覺的人如何心平氣和呢？並不是每個人都能如亨利．格倫沃 (Henry Grunwald) 在失去視覺的障礙中，獲得識見。總有病患由於對醫學的誤解，心生怨懟而刃傷兩造。

若每十位經醫師診療的視網膜剝離患者，有九位可術後網膜復位；其中有五位因為視網膜的不可置換，對視力恢復無法滿意，不知幾位未來某日會因此提出訴訟，在醫療的泥沼裡埋下地雷。

倘若病患可以在一年兩年十年後，無預警違反當初彼此的共識承諾，如果視網膜科醫師在搶救視力雖敗猶榮的戰役中，獲得的'識見'只是防禦性醫療，醫師奉獻所學的人生安寧何來？

曾誓言一生執業絶不違背良心，面對病患要求拿出良心的控訴，這不能激起一絲羞愧，只會動搖殘喘信念。Retinasurgeon 的快樂，也許迴響自雙眼皮或白內障手術，但很難共鳴於 retina surgery。

或許回頭才是彼岸。

The Heart Is Slow To Learn

病怒斥良心何在

天明鑑撫心自問

僕以為真心相許

空落得負心收場

Say When

何時結束

何處終點

早應結束

此即終點

If You Were Me ...

上週某日下午去內科病房看照會的時候，發生一件事。

一般情況，我會先到護理站，從病歷車上找出患者病歷，因為偶爾會換床，所以先核對手機簡訊與床號姓名是否同一人；再翻閱了解主要診斷，會診原因，過敏病史。如果主護，專助，或負責醫師剛好在，也可以直接溝通病情。

那天病歷不在車上，所以我開口問眾護士是否看到，有位護士指著身旁另一位護士說：＂在她那裡。＂

我眼光轉到她身上，她的口罩沒有遮住口鼻，而是拉下固定在下巴處；幾乎是同一時間，她正對著打開，原在書寫的病歷，連續用力咳了近十聲（帶著痰的那種）。

她聽到我要病歷，也沒闔上，勤快地立刻捧著想遞給我。

如果你是我，你會怎麼作？

Just Try to Be Nice

螢光眼底攝影 （Fluorescein Angiography）可以算是眼部各種攝影檢查中，對於視網膜疾病最有診斷價值的一種。

檢查時要先在前臂靜脈注射螢光顯影劑，藥劑隨著血液循環，到達眼睛血管的時間約八到十二秒。會先到脈絡膜血管，再依序流向網膜動脈、靜脈，把握這段螢光顯影劑逐漸充填進入血管的時間，必須連續拍照。

在攝影的早期及中期，以1到2秒的間隔，將患眼病灶範圍拍攝22到24張照片。在顯影後10分鐘、15分鐘，到30分鐘再各拍數張。

藉著拍照的時間順序，以及螢光顯影劑在網膜內滲漏及未充填的位置，可據以判斷疾病發生在眼底那一層，病灶來源及嚴重程度。

檢查過程中因為要注射藥劑，又怕病人過敏；因為要搶時間拍照，又怕病人不能合作。所以負責的眼科技術員必須詳細解釋全部流程和注意事項，在有限時空與病患建立互信關係。

有次幫一位十幾歲男孩檢查，技術員想表達親切與友善，所以開場先熱絡稱呼他：同學，...

＂誰是妳同學啊！＂少年郎不客氣回嗆。

技術員覺得很悶，這年頭有的人客真正很難款待。

巧克力

靜坐第一天，身在臺大醫院上課，穿著黑衣白裙和無知高跟鞋。

戶外依然大雨磅礡，心裡懸念淋雨同胞；繼續教育的休息空檔，看到星巴克和 7-11 裡都是紅衫軍。頭髮雖濕亂，啜著咖啡，或補充熱量，巧妙克服身心壓力，準備再次走入雨中。

試圖感受他們的執著，我向人群靠近，瞥見架上有三種比例的明治巧克力效果，竟然有 99 % 的 cacao。


向來狂戀黑巧克力，為著嚮往健康又豐富生命的理由；不顧外包裝上非常苦的日文警語，各買一盒，想體驗純黑的魔力。

不知如何妥切形容苦澀口感，就是感覺前半生嘗過的所有苦頭，在十秒內卻上心頭。莫怪被日本網友選為史上最難吃黑巧克力，讓六根不淨的俗人必須回頭去買條曼陀珠化解。

莫測高深的苦味，牽引出對去年在馬來西亞偶遇的黎巴嫩 Patchi 黑巧克力的思念。砂糖和牛奶減少了，使巧克力高雅；砂糖和牛奶離開了，使巧克力堅強。但沒有了砂糖和牛奶，巧克力因為行單影隻而失去玄妙活力。

巧克力，巧克力，曾被扭曲為刻意逢迎的口號；巧克力，巧克力，多少罪惡假汝之名而行。

偶爾只想乘著高空氣流，單純品嘗一口被無言守候的砂糖牛奶輕柔擁抱的黑巧克力，巧勁克制胸腔裡焦躁浮力。

林內神社遺跡

小學時媽媽為我們訂國語日報，現在長大了，為了孩子，又開始看國語日報；熟悉的報頭觸感，內容更豐富多元，也算是主流報系外的另一單純選擇。

中秋節那天，報上介紹了林內神社遺跡，圖片與文章引人神往，決定撞日出發一解思古幽情。


秋日午後的光線與氣溫很爽颯，彰雲平原蒼綠風光熟悉又遙遠，登山步道記憶的開端總是心曠神怡。

且慢！這木梯究竟有幾階啊？目光由四邊風景集中到眼前陡峭，小心別一失足成千古恨。

以為路往上已到盡頭了，走到頂端才發現又接一段下坡，反覆升降數回合。

終於到達觀景平台，此行唯一的嫣紅在這等候犒賞遊客的鐵腿。

哥哥去時計算大約共有七百七十餘階梯，回程卻是八百八十多，不是同一條路嗎？問他為什麼數目不一樣？

”因為下坡比較輕鬆，一開始只有算上坡的階梯；回來時我想下坡也是路啊，所以才一起算進去。”

原來我也習慣計較生活艱辛的時刻，容易忽略悠哉清閒的片段；坡度有上有下，人群時來時往，不都是人生嗎？總有一天全會成為古蹟或歷史，簡單度日就好了。

寶貴名額

有位大學時代好友， 在 the Johns Hopkins University 拿到博士學位，在 Havard 接受完整內科專科醫師訓練，終於回到某醫學中心掛牌看診報效國家。

他精通的次專科在台灣雖屬草創階段，但掌握了未來人類社會趨勢；治療一位病患極為費力耗時，所以一節門診只接受五位病患，兩個電話掛號，兩個網路預約，一個留給現場排隊民眾。

在小醫院被病患包圍怕了，聽到大牌醫師一診只限掛五位，又恕不加號，不禁讚嘆得瞋目結舌。

猛然想到那獨一無二的現場寶貴名額，鐵定是排除萬難過關斬將才能搶到號吧？

＂不，因為是第一天看診，櫃檯小姐還搞不清楚，所以被只要拿藥的病患掛走了。＂

想要一展長才回饋社會的留美博士醫師幽幽的說。

城裡的月光

中秋節的前一天，在自己常規的手術後，又加了一台急診刀，所以注定了佳節早上要先到醫院與病人團圓。

眼科病人的術後情況都很好，感覺雙手正處於外科醫師的巔峰，過去的青澀已成往事，預期的衰退尚未開始。

但隔離房的內科患者病情急轉直下，血氧濃度降到七十幾，總值醫師第一時間趕到救治，隨即送往加護病房。

看著醫師護士忙進忙出，眼專醫師的內科學識如同蒙古太夫，只能默默為醫護加油為病患禱告，放好眼底鏡離開。

住院病家只能窗前就近賞月，星期六照常巡房門診，病房護士告訴我，那位病人終究在夜裡走了，才二十七歲。

秋夜的月光很絕美清冽，照著你和我，照著生與死。

學長

白色巨塔裡崇尚倫理，因為醫學著重經驗傳承；不論你看了連續劇誇大故事後，還信不信這一套，起碼我至今仍膺膺服之。

最近科裡不太平靜，護士的先生相繼住院，學長的父親也生病手術。前幾天一早就收到病患女兒的申訴單，規定要三天內說明交回，邊打著雷射，難免邊牽絆著如何回覆。

十一點四十分，我早上的工作告一段落，走去門診區看見學長，有位小姐因為滿號又逾時，掛不到號，在他診間外大聲抱怨。

九點就已經滿號，十一點半就停止掛號，她在表達憤怒之前，能不能先想清楚。沉默的學長連日照顧父親，容顏有些蒼白；我想安慰他，又好像想得到安慰，所以開口提到被申訴的事。

疲憊的學長滿臉儘是關心，聽完我的長話短說，體諒地回答：＂有時候我看到嚴重角膜潰瘍被轉來的病人，因為擔憂他的病情，心裡盤算著如何治療最有效， 臉色就好不起來。視網膜疾病的處理更複雜，妳不要傷心，我了解妳就好了。＂

後來他重回診間繼續奮鬥，我坐在電腦前開始回覆。寫完本想直接交給主任，又碰巧遇到學長，所以問他要不要先看。

他認真讀完，抬頭用哀傷的眼神看著我：＂妳不要這樣寫好不好，我真的明白妳對病患的付出；可是妳這麼回覆，院方會覺得妳沒有誠意悔改。＂

也許是學長誠懇的語氣擊潰了我最後的意志，我差點說不出話：＂可是學長，她說這種心理不健康的醫師，以後不要讓她再看診；也沒有把整個過程說清楚，我覺得我的努力好不值得。＂

學長看到我傷心的鬼樣子，居然建議：＂那我幫你回覆好不好，我當過主任，知道院方希望醫師怎麼寫。＂

我曉得學長這幾天為了父親奔波，說什麼也不能麻煩他，但他堅持把我的回覆拿去重寫，以表示支持我的心意。

在人際互動中，我們都了解不可能讓每一個人都喜歡自己，而且也接受這個常理。但在醫病關係裡，我執業五年多來收過四張申訴單，若陳述病家認知就罷了，因為每人有各自立場，我予以尊重。

但是情緒性的謾罵，院方不經過濾，就直接把來函丟給醫師，還要求醫師平心靜氣回應。我只是個被推上火線的凡人，並不想塑為聖賢銅像受風吹雨淋。

醫學系學生中，流傳著無稽耳語，就是每屆都會有一位學生在學期中精神失常；於是可以看到萬年先進，每堂課總是坐在第一排，認真勤抄筆記但終究畢不了業。

那麼我們這些僥倖存活，投入戰場的醫學生呢？是無畏烽火肆虐，堅持馬革裹屍的豪氣；還是逃不過內外交逼，精神分裂的命運？

也許只有飽受折磨的學長，能在他親炙的壯烈經驗中，體會出浴火重生的對策；並傳承給匍匐摸索前進的後輩，帶領我們繼續這場真正沒有退場機制的戰役。

長安遠

異鄕望皎月

心台仰念伊

眼簾空映月

撩亂不見伊

治療頭暈的好方法

前天夜裡鬧失眠，晚餐時稍微失神。

哥哥忽然問我：＂媽媽，妳怎麼在發呆？＂

＂因為晚上沒睡好，有一點頭暈。＂

＂我知道有個治療頭暈的好方法！＂哥哥熱心地建議。

＂什麼好方法？＂我不想掃他的興。

＂就是拿鎚子用力敲自己的手指。＂

我覺得這也算是個另類思考，故意逗他：

＂真的有效啊？你試過嗎？＂

他認真地回答：＂上次我釘釘子，不小心搥到手指，一下就清醒了＂

小學生對人體反射的了解，好像比專科醫師的媽媽透徹。

流感疫苗

看到 paul 寫他打流感疫苗的心路歷程，貢獻一個我今年的瞎故事，再試著往前走。

這是政府的德政，每位醫療從業人員，都必須免費接種，不得無故拒絕。

因為往年的經驗，注射後手臂都會酸軟無力，所以我都會等手術完畢才去受刑。

前幾天一大早搭電梯，身邊都是醫院員工，有位行政部門的女同事問我：

＂醫師，妳打疫苗了沒？＂

＂還沒耶，我想早上開完刀再去，因為我怕會不舉。＂

頓時眾人閒聊的電梯裡，忽然鴉雀無聲，站在前面的耳鼻喉科主任還回頭賞我一眼。

發覺擦槍走火的我，越描越黑膽小地說：

＂拜託不要去性騷擾防治委員會檢舉我 ，一切都是為了病人福祉 ...＂

來函照登

親愛的朋友：

妳一定奇怪為什麼今天我會寫信給妳， 因為我又感受到妳在車上流淚了。

不用回頭看，我不是背後靈，只是與妳有無名的心電感應，妳默默的憂傷總是傳給我隱隱的頭疼。

妳不停說服自己，這世上有人更悲慘，怎能沉溺於渺小的自憐；妳總是勉強繼續向前走，以為這樣就可以假裝一切不幸都沒有發生。

但是今天，我想告訴妳，至少要有一刻，請妳把私密的痛苦，視為全宇宙最重要的事，勇敢面對心裡的傷痕，真正原諒那些曾劃下的利刃。

妳拼命設想利刃的殺氣，不是故意刺穿妳的動脈，而是它們照著宿命，在天地運行的某個時空，妳站在刀鋒穿越的軌跡，不知閃躲才刺中要害。

不要再忙著幫別人解釋他們的無心，妳的痛苦是獨一無二，不需要妥協或讓步，承認自己受傷流血了，沒有什麼丟臉的。

一個女人不能靠粉過日子，不能靠酒過日子，不能靠眼淚過日子，希望妳認真檢視傷口之後，勇敢快樂過人生。

因為妳即將存活下來了，我以妳為榮！


戒酒班即將結業的茫茫夫人 陪著妳

Dropped Foot

盲醫師鎮日左右開弓揮舞開刀器械，右腳控制顯微鏡頭，左腳操縱儀器踏板，卻是個四體不勤的人。

就在昨天覺得難得清閒的機會太少了，於是決定進廠保養手術時總是打赤腳的雙足，腳底按摩去也。

開始按左腳的時候，面相老實的師傅開口了：”妳是不是學過芭蕾舞？”

總是處心積慮想擠進藝文界的盲醫師忽然熱血澎湃起來，原來埋沒在草莽中的自己，筋骨肌理果真是暗藏天份。

按奈住雀躍的心情，壓抑著顫抖的聲音，我反問他：”為何你這麼覺得？”

”因為妳的腳背可以壓得很平。”

唉呦！中風的人不必壓腳背就可以很平了。腦海輕飄迴旋的縹緲舞姿，一時失去重心跌落地板。Ballerina，下輩子吧！